Σύνοψη αντιμετώπισης COVID19 στη ΜΕΘ
Μία ομάδα ειδικών από Ασία (Κίνα, Ν.Κορεά, Ιαπωνία, Σιγκαπούρη) δημοσίευσε στο Lancet Respiratory Medicine ένα λεπτομερές και ιδιαίτερα καλογραμμένο review του COVID19 στη ΜΕΘ
· Οι ηλικιωμένοι μπορεί να έχουν σοβαρή αναπνευστική ανεπάρκεια χωρίς κλινικά σημαντική αναπνευστική δυσχέρεια. Αναφορά για παρουσία αρρυθμίας στο 44% των ασθενών που εισάγονται στη ΜΕΘ
· Προς το παρόν είναι ανεπαρκή τα εργαλεία (score, εργ.παράμετροι, κλινικές παράμετροι) πρόβλεψης για να «προβλεφθεί» ποιος ασθενής θα χρειαστεί ΜΕΘ.
· Αν και στην Κίνα σημαντικό ποσοστό ασθενών επωφελήθηκαν μη επεμβατικού αερισμού ή high flow nasal cannula, μάλλον η χρήση τους (με τους συνοδούς προβληματισμούς για την επαγωγή μολυσματικών αερολυμάτων) πρέπει να αφορά μόνο τους ασθενείς με ήπιο ARDS. Ο πρώιμος και έγκαιρος μηχανικός αερισμός πρέπει να είναι ο κανόνας.
· Ο αερισμός σε πρηνή θέση (prone ventilation) πρέπει να είναι ο κανόνας σε ARDS και ECMO μόνο σε ARDS που δεν ανταποκρίνεται, αν και τα μέχρι στιγμής στοιχεία για το ECMO δεν είναι ενθαρρυντικά.
· Αποθαρρύνεται η χρήση κορτικοειδών ως κανόνας
· Τονίζεται η χρησιμότητα χρήσης υπερήχου πνευμόνων αφού εκτός των άλλων με αυτόν τον τρόπο περιορίζονται οι κίνδυνοι της μετακίνησης για διενέργεια CT.
· Δεν γίνεται συγκεκριμένη σύσταση για θεραπείες (πχ υδροξυχλωροκίνη, remdesivir) αναγνωρίζοντας ότι σε «καταστάσεις κρίσεις» οι γιατροί έχουν την τάση να χορηγούν ό,τι είναι διαθέσιμο και ίσως βοηθήσει, χωρίς αυτό να αποδειχθεί σωστό εκ των υστέρων (πχ η χρήση ribavirin στον SARS)
· Γίνεται αναφορά στα μέτρα προστασίας που απαιτούνται σε κάθε περίπτωση, στη χωροδιάταξη των ΜΕΘ αναλόγως των διαθέσιμων μέσων και είναι ενδιαφέροντα τα στατιστικά για τις κλίνες ΜΕΘ ανά χώρα. Επίσης στην ανάγκη όλο το ιατρικό προσωπικό να εκπαιδευτεί σε βασικές δεξιότητες της ΜΕΘ μέσω διαδικτυακών μαθημάτων (αναφέρεται χαρακτηριστικά το BASIC http://www.cuhk.edu.hk/med/ans/icubasic.htm)
4. Η σοβαρή νόσος από SARS-CoV2 ως κατάσταση υπερπηκτικότητας
Στο New England Journal of Medicine περιγράφεται η περίπτωση 3 ασθενών με COVID19 στη ΜΕΘ οι οποίοι εμφάνισαν εργαστηριακό και κλινικό αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο. Οι 2 από τους 3 εμφάνισαν τις θρομβωτικές εκδηλώσεις πριν την είσοδό τους στη ΜΕΘ.
Ένα ενημερωτικό άρθρο που συνοψίζει το ζήτημα του COVID19 ως προ-πηκτικού μηχανισμού https://www.medpagetoday.com/infectiousdisease/covid19/85577
5. COVID19 σε ασθενείς που υποβλήθηκαν σε προγραμματισμένο χειρουργείο
Μελέτη στην πρώτη φάση της επιδημίας στο Wuhan (Ιανουάριος-αρχές Φεβρουαρίου) σε ασθενείς που εισήχθησαν για προγραμματισμένο χειρουργείο όντας προ-συμπτωματικοί και εμφάνισαν συμπτώματα μετεγχειρητικά.
Αυτοί οι ασθενείς επιδεινώθηκαν πολύ γρηγορότερα προς σοβαρή πνευμονία ή ARDS και εμφάνισαν υψηλότερη θνητότητα, κάτι που αποτελεί δείκτη ότι η άνοδος των φλεγμονωδών κυτοκινών από το χειρουργείο έκανε δυσμενή την πρόγνωση του COVID19.
6. Database για ασθενείς με ΙΦΕΝ και COVID19
Στην διεύθυνση https://covidibd.org/ έχει δημιουργηθεί βάση δεδομένων των ασθενών με ΙΦΕΝ και COVID19. Υπάρχει δυνατότητα κάποιος να προσθέσει ασθενή (από την Ελλάδα μέχρι στιγμής υπάρχει 1) και τα δεδομένα είναι προσβάσιμα από όλους.
Σχόλιο στο Lancet επιχειρηματολογεί για την ανάγκη μελετών χορήγησης αντι-TNF ως θεραπεία του COVID-19
7. Remdesivir σε ασθενείς με COVID19
Μετά το αρνητικό αποτέλεσμα της μελέτης με lopinavir/ritonavir, ελπίδες υπάρχουν για τη χορήγηση remdesivir σε COVID19. Στο NEJM δημοσιεύεται άρθρο όπου δίνονται αισιόδοξα μηνύματα αλλά πρέπει να σημειωθεί η ενεργότατη συμμετοχή της εταιρείας, η οποία το παράγει και ετοιμάζει την τυχαιοποιημένη μελέτη για τη χρήση του.
Το άρθρο του NEJM https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2007016
Άρθρο για την εταιρεία Gilead και τις αλλαγές στο μέγεθος του δείγματος και στο primary endpoint που αποφάσισε ενώ «έτρεχε» η μελέτη https://www.fiercebiotech.com/biotech/gilead-supersizes-remdesivir-trials-changes-primary-endpoint
8. «Οδηγίες» της American Thoracic Society
Καθώς προκειμένου να υπάρχει συγκεκριμένη σύσταση σε αυτό το κείμενο απαιτούνταν πλειοψηφία του 70% των 80 ειδικών (εκ των οποίων οι μισοί από τις ΗΠΑ, 6 κινέζοι, 5 ιταλοί, 6 ισπανοί), ουσιαστικά το ενδιαφέρον έγκειται στην αδυναμία επίτευξης αυτής της πλειοψηφίας για σημαντικά ερωτήματα, σημάδι της αβεβαιότητας για τον COVID19. Δυστυχώς δεν αναφέρονται οι ψήφοι ανά χώρα, μπορεί να είχε ενδιαφέρον.
H μόνη θεραπευτική σύσταση με ποσοστό 99% είναι η χρήση prone position για αερισμό σε ARDS, ενώ με ποσοστό 73% προτείνεται η χρήση υδροξυχλωροκίνης για νοσηλευόμενους με πνευμονία.
•Για μη νοσηλευόμενους δεν εκφράζεται άποψη για λήψη υδροξυχλωροκίνης (46% ενάντια, 36% λευκό, 18% υπέρ)- Ο ΕΟΔΥ το συστήνει σε υψηλού κινδύνου ασθενείς
•Για νοσηλευόμενους χωρίς πνευμονία δεν εκφράζεται άποψη για υδροξυχλωροκίνη (42% κατά, 50% λευκό) – Ο ΕΟΔΥ το συστήνει σε υψηλού κινδύνου ασθενείς
•Για νοσηλευόμενους ασθενείς με πνευμονία δεν εκφράζεται συγκεκριμένη άποψη για τη χορήγηση remdesivir (68% υπέρ, 26% λευκό, 5% κατά – Για 1 ψήφο η σύσταση υπέρ δεν απέκτησε την απαιτούμενη πλειοψηφία), για lopinavir-ritonavir (30% υπέρ, 43% κατά), για tocilizumab (30% υπέρ, 56% λευκό, 14% κατά) και για κορτικοειδή (67% κατά, 15% υπέρ, 18% λευκό)
9.Παρενέργειες υδροξυχλωροκίνης/αζιθρομυκίνης
Ένα χρήσιμο review άρθρο από το Canadian Medical Association Journal για τις παρενέργειες και τους κινδύνους της χρήσης υδροξυχλωροκίνης και αζιθρομυκίνης, των οποίων ο συνδυασμός προτείνεται από τον ΕΟΔΥ ως θεραπεία κατ οίκον για τους ασθενείς με ήπια νόσο αλλά χαρακτηριστικά υψηλού κινδύνου. Περιληπτικά:
· Υπολογισμός του QTcκαθημερινά ιδίως στους ασθενείς με καρδιακή νόσο
· Ενημέρωση για την πιθανότητα εμφάνισης σοβαρής υπογλυκαιμίας με υδροξυχλωροκίνη
· Νευροψυχιατρικά συμπτώματα (delirium, μανία, κατάθλιψη, ψύχωση, αυτοκτονικός ιδεασμός) – άρα πολλή προσοχή σε ηλικιωμένους και σε ασθενείς που ήδη μπορεί να παίρνουν ψυχοτρόπα φάρμακα (τα οποία άλλωστε ενισχύουν τον κίνδυνο αρρυθμιών)
· Η υδροξυχλωροκίνη δεν προκαλεί αιμόλυση επί έλλειψης G6PD
· Αλληλεπιδράσεις φαρμάκων: η αζιθρομυκίνη είναι πιο ασφαλής από την κλαριθρομυκίνη όσον αφορά το P450. Η υδροξυχλωροκίνη μέσω P450 μπορεί να ελαττώσει τη δραστικότητα μετοπρολόλης, καρβεδιλόλης, κωδείνης και τραμαδόλης.
· Η υδροξυχλωροκίνη και η αζιθρομυκίνη δεν αντεδείκνυνται στην εγκυμοσύνη
Συμπτωματολογία της νόσου CoVid 19 στους αιμοκαθαιρόμενους νεφροπαθείς - μια διαφορετική κλινική εικόνα (?):
οι αιμοκαθαιρόμενοι νεφροπαθείς ασθενείς, λόγω του χρόνιου ουραιμικού συνδρόμου, παρουσιάζουν μια σύνθετη εικόνα ''επίκτητης'' ανοσοκαταστολής με παράλληλη διέγερση του ανοσοποιητικού συστήματος και χρόνια φλεγμονή. Από την μία η χυμική και κυτταρική ανοσία πάσχουν, από την άλλη η IL-6, η C.R.P. και ο TNF-a έχουν αυξημένες τιμές. Τα αντιγονοπαρουσιαστικά κύτταρα, τα μακροφάγα και τα Β-λεμφοκύτταρα είναι ελαττωμένα, ενώ στα Τ-λεμφοκύτταρα παρουσιάζεται μικτή εικόνα ανάλογα με τον υποπληθυσμό τους.
ο πυρετός, χαρακτηριστικό σύμπτωμα της νόσου CoVid 19, μπορεί να απουσιάζει διότι οι αιμοκαθαιρόμενοι ασθενείς συχνά παρουσιάζουν υποθερμία αλλά και γιατί ακόμα και σε έδαφος βακτηριαιμίας μπορεί να απουσιάζει η πυρετική αντίδραση ή να είναι δυσανάλογα χαμηλή.
σε μια πρώτη ανάλυση της συμπτωματολογίας διαπιστώνονται τα εξής: συχνότερο σύμπτωμα η διάρροια, λιγότερο συχνά ο πυρετός, η κόπωση, η δύσπνοια και το κοιλιακό άλγος. Η κλασική τριάδα πυρετός-βήχας-δύσπνοια φαίνεται πως δεν είναι συχνή.
δυστυχώς η Νεφρολογία είναι μία από τις ειδικότητες με τη λιγότερη παραγόμενη βιβλιογραφία. Πιο πολλές αναλύσεις θα αποσαφηνίσουν καλύτερα την εικόνα της νόσου CoVid 19 στους ασθενείς μας.
Πηγές:
1.http://www.ijkd.org/index.php/ijkd/article/view/1661/752
2.https://bmcemergmed.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12873-019-0298-2
3.https://www.ajkd.org/article/S0272-6386(20)30612-0/fulltext
ΟΔΗΓΙΕΣ, ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ ΚΑΙ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΣΧΕΤΙΚΕΣ ΜΕ ΤΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΤΩΝ ΤΕΠ ΚΑΤΑ ΤΗ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΤΗΣ ΠΑΝΔΗΜΙΑΣ COVID-19
Η υπόθεση της οξείας επίκτητης πορφυρίας στη νόσο CoVid19 (με συγχωρείτε για το μέγεθος της ανάρτησης):
- στη νόσο CoVid19 εργαστηριακά διαπιστώνονται: χαμηλή αιμοσφαιρίνη, αυξημένη ολική χολερυθρίνη και αυξημένη φερριτίνη. Στην οξεία πορφυρία διαπιστώνεται αυξημένη χολερυθρίνη λόγω δυσερυθροποίησης και αυξημένη φερριτίνη λόγω απόσπασης του σιδήρου από το μόριο της αίμης.
- ο SARS-CoV-2 πιθανώς επιδρά στην 1β αλυσίδα της αιμοσφαιρίνης. Παράγει πρωτείνες, όπως την ORF8, που συνδέονται στην πορφυρίνη της αίμης αποσπώντας το άτομο του σιδήρου. Έτσι μειώνεται η ικανότητα των ερυθρών αιμοσφαιρίων να μεταφέρουν Ο2 με αποτέλεσμα χαμηλή PaO2. Η ακτινολογική εικόνα ground glass στους πνεύμονες πιθανώς συνδέεται με τη βαριά διαταραχή ανταλλαγής αερίων στις κυψελίδες.
- ο SARS-CoV-2 πιθανώς επιδρά και στον μεταβολισμό της αίμης: η μείωση στην παραγωγή αίμης αίρει την αναστολή στη συνθετάση του aminolevulinic acid (ALAS) με αποτέλεσμα άθροιση μεταβολιτών όπως οι πορφυρίνες. Στην οξεία πορφυρία επίσης υπάρχει αυξημένη δραστηριότητα της ALAS.
- κοινά συμπτώματα νόσου CoVid 19 και οξείας πορφυρίας: κοιλιακό άλγος, εμετοί, δυσκοιλιότητα, μυϊκή αδυναμία, συμπτώματα Κ.Ν.Σ., διάχυτα άλγη, ταχυκαρδία, πυρετός, παράλυση αναπνευστικού κέντρου.
- η χλωροκίνη θεραπεύει επίσης την πορφυρία: απελευθερώνει την πορφυρίνη από τους ιστούς και προάγει τη σύνδεση του ψευδαργύρου παράγοντας zinc protoporphyrin που είναι λιγότερο τοξική της πρωτοπορφυρίνης.
- το αντιγριπικό φάρμακο favipiravir (Avigan) είναι δραστικό έναντι του coronavirus γιατί αναστέλλει - μεταξύ άλλων - τη σύνδεση των ORF πρωτεινών του ιού και της γλυκοπρωτείνης επιφανείας με τις παραγόμενες πορφυρίνες από τη διαταραχή μεταβολισμού της αίμης.
- προσωπικά - αν και διαβάζω με ενδιαφέρον αυτή την υπόθεση - εντύπωση μου κάνει πως δεν παρουσιάζεται αυτή η τόσο βαριά διαταραχή στην πλειοψηφία των περιστατικών.
Πηγές:
Δεν υπάρχουν σχόλια:
Δημοσίευση σχολίου