Σημειωσεις COVID-19 Μεταφραση απο τα ιταλικα, δρ. Πολυξενη Μανιατη

Σημειωσεις COVID-19 Μεταφραση απο τα ιταλικα, δρ. Πολυξενη Μανιατη 

Φαινοτυποι COVID-19 Μεταφραση απο μαθημα του δρ. Stefano Paglia , Διευθυντη Επειγοντων Νοσοκομειου Lodi, Lombardia

'' Λαμβανοντας υπ' οψιν την εμπειρια του Νοσοκομειου μας μπορουμε να καταταξουμε τους ασθενεις με COVID-19 σε 5 φαινοτυπικες ομαδες''

Φ1. Ασθενεις με πυρετο (εννοειται οτι απο το ιατρικο ιστορικο του ασθενους πρεπει ν'αναρρωτηθουμε αν ειναι σε θεση να παρουσιασει πυρετο ) χωρις απαραιτητα αναπνευστικα συμπτωματα, χωρις υποξια στα αερια αιματος , Α/α θωρακος αρνητικη.

Σε αυτον τον ασθενη κανουμε το τεστ για SARS-CoV-2 αν θεωρειται ''επικινδυνος'' λαμβανοντας υπ' οψιν τα επιδημιολογικα κριτηρια στανταρντ στο ιστορικο του . Αυτος ο ασθενης μπορει να παρει εξιτηριο με ασφαλεια αν εκτελεσει χωρις να παρουσιασει δυσπνοια η' υποξια στο οξυμετρο το "WALKING TEST" (με οξυμετρο στο χερι περπαταει κανονικα για μερικα λεπτα χωρις να παρουσιασει υποξια). Στο follow up αυτων των ασθενων δεν παρατηρηθηκε επιστροφη στα Επειγοντα με αρνητικη εκβαση . Δεν συνισταται το υπερηχογραφημα θωρακος σε αυτους του ασθενεις γιατι κατα πασα πιθανοτητα θα ειναι θετικο αλλα δεν θα εχει ενδειξη για νοσηλεια. Θεωρειται οτι αυτοι ειναι το μεγαλυτερο ποσοστο των ασθενων που περασε απο τα Επειγοντα στην προεπιδημικη περιοδο.

Φ2. Ασθενεις με πυρετο και πυκνωση στην Α/α θωρακος η' παρουσιαζει υποξια στα αερια αιματος

Αυτος ο ασθενης πρεπει να νοσηλευθει γιατι μπορει να βελτιωθει η' και να χειροτερεψει ταχιστα. Αυτοι ειναι περιπου 20 φορες πιο συχνοι απο του ασθενεις που χρηζουν νοσηλειας σε ΜΕΘ.

Φ3. Ασθενεις με εμφανη υποξια στα αερια αιματος, πολλαπλες διασπαρτες πυκνωσεις στην Α/α θωρακος.

Ασθενης που απαντα θετικα στη χορηγηση Ο2 στα 15 L/ min (δηλαδη με SpO2 > 90% με Ο2 ). Χρηζει νοσηλειας σε ΜΑΦ. Φ4. Ασθενεις με κλινικη εικονα προ ARDS που χρηζει C-PAP για να εχει αποδεκτα επιπεδα P/F.

Φ5. Ασθενεις με αποδεδειγμενο ARDS , τυπικο των ασθενων αρρενων ηλικιας 35 - 70 ετων που φθανουν στα Επειγοντα με pO2 35%- 40%, φαινομενικα σε καλυτερη κλινικη κατασταση απο αυτη που αποδεικνυουν οι εργαστηριακες εξετασεις τους.

Σε αυτες τις περιπτωσεις την διαφορα την κανει η εκτελεση υπερηχου θωρακος διαχωριζοντας τους ασθενεις : -σε αυτους με Ενδιαμεσο Συνδρομο ''wet'' δηλαδη με γραμμες Β και sliding διατηρημενο. Σε αυτες τις περιπτωσεις μπορει να δοκιμαστει η C-PAP -σε αυτους με Ενδιαμεσο Συνδρομο ''dry'' δηλαδη με πολλαπλες πυκνωσεις υποπλευρικα και sliding μειωμενο. Σε αυτες τις περιπτωσεις χρειαζεται γρηγορα διασωληνωση. Κοινο χαρακτηριστικο τως ασθενων ειναι η λευκοπενια σε συνδιασμο με αναπνευστικη αλκαλωση στα αερια αιματος και πυκνωσεις στην Α/α θωρακος.

Η Αξωνικη Τομογραφια δεν ειναι θεμελιωδης και ειναι κι επικινδυνη γιατι ο ασθενης χρηζει μεταφορας σε αλλα Τμηματα. Κοινο χαρακτηριστικο των εμπλεκομενων Νοσοκομειων ειναι η παρουσια για μια περιπου εβδομαδα μιας προεπιδημικης φασεως κατα την οποια παρουσιαζονται καποια σποραδικα περιστατικα αλλα ακολουθει η επιδημικη φαση με την αφιξη των ασθενων σε 2 επι το πλειστον ωραρια: γυρω στις 12.00 και γυρω στις 20.00 

Παρατηρησεις Δρ. Bruna Lucchetti, Αναισθησιολογος/ Εντατικολογος, Ospedale Civile Guastalla, COVID Center

Σχεδον ολοι οι ασθενεις ειναι αρρενες, υπερβαροι η' και παχυσαρκοι. Αρχικα ηταν ηλικειωμενοι με σημαντικη συννοσηροτητα αλλα τωρα εχουμε ανδρες 50-60 ετων χωρις σημαντικα προβληματα υγειας , πρωην η' και μη καπνιστες. Συχνα η σχετικα καλη κλινικη κατασταση δεν συμβαδιζει με τις ασχημες εργαστηριακες εξετασεις Η πρωιμη πρηνη τοποθετηση των ασθενων και οι υψιλη PEEP (10 με 15 cm H2O) βελτιωνουν σημαντικα τις ανταλλαγες αεριων.

Στους ασθενεις που υποβαλλονται σε αντιικη φαρμακολογικη θεραπεια παρατηρουνται

-Αυξηση σακχαρου αιματος

-Αυξηση Νατριαιμιας

-Αυξηση δραστικοτητας και ημιζωης του midazolam και της atorvastatine

-Δεν παρατηρειται επιδραση στη χρονια νεφρικη λειτουργεια

-Χρειαζεται συχνος ελεγχος της ηπατικης λειτουργειας

Η COVID-19 προκαλει συνδρομες που μπορει να ειναι λοιμωξη του ανωτερου αναπνευστικου ως και κεραυνοβολος ARDS .

Στο 5 - 10% προκαλει γαστροεντεριτιδα (εχοντας και αναπνευστικα συμπτωματα) 

Mεταφραση απο τις σημειωσεις της Scuola di Medicina d’Emergenza-Urgenza-UNIVR

Δεν ειναι σιγουρη η πιο συνηθης παρουσιαση : πυρετος στο 88% των κρουσματων και βηχας στο 68%. Η δυσπνια ειναι παρουσα σε μικροτερο ποσοστο μα ειναι δεικτης κλινικης σοβαροτητος. Ειναι σημαντικο να υπαρχει παντα η υποψια οταν εχουμε ασθενη με υποξια στα αερια αιματος παρα την ασυμπτωματικη κλινικη του εικονα.

Το τεστ με ρινικο επιχρυσμα εχει ευαισθησια 71%

ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΑ ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΑ

-Σε γενικες γραμμες

1.Εμπειρικη καλυψη με αντιβιοτικα (π.χ.ceftriaxone + claritromicina) 

2.Αντιικη θεραπεια 

3.ΟΧΙ στεροειδη : επι του παροντος η WHO δεν τα συνιστα γιατι τα δεδομενα σε MERS και SARS-02 φαινεται να χειροτερευουν την προγνωση.

ΠΡΟΣΟΧΗ : δεν υπαρχει φαρμακο σιγουρα αποτελεσματικο εναντια στην COVID 19.

Τα trials εχουν επικεντρωθει σε: 

clorochine, 

lopinavir / ritonavire 

remdesivir.

Στην Lombardia,τα πρωτα δυο χορηγουνται off label στους COVID19.

Το 3ο ειναι διαθεσιμο MONO για περιστατικα ''απελπισμενα''.

-Ειδικοτερα

1ο. Σε ασθενη με ελαφρια αναπνευστικα συμπτωματα + ηλικια > 70 ετη η' και παραγοντες κινδυνου (BPCO, διαβητοπαθεια, καρδιοπαθεια )

η'

Σε ασθενη με ελαφρια αναπνευστικα συμπτωματα + Α/Α ΘΩΡΑΚΟς με πυκνωση

Θεραπεια με 

Lopinavir / Ritonavir cps 400/100 mg, 2 x 2/ημερα, Clorochine 500 mg, 1 x 2/ ημερα o Idrossiclorochine cp 200 mg, 1 x 2/ημερα, για τουλαχιστον 5-7 ημερες, εξαρταται απο την κλινικη εξελιξη

Αν ο ασθενης χειροτερεψει, μολις ειναι διαθεσιμο : Remdesivir fl 150 mg: 1η ημερα 200 mg Ε.Φ. σε 30 λεπτα και μετα 100 mg Ε.Φ. /ημερα, για αλλες 9 ημερες διακοπτωντας lopinavir/ritonavir μα συνεχιζοντας την clorochina.

2o. Σε ασθενη σε σοβαρη κατασταση ( με βαρεια πνευμονια, ARDS η' σοβαρη αναπνευστικη ανεπαρκεια , shock, MOF: Multiple Organ Failure, αναγκαια διασωληνωση)

Θεραπεια με

Remdesivir 200 mg Ε.Φ. σαν δοση εφοδου και υστερα 100 mg/ημερα Ε.Φ. (απο την 2η και για 10ημερες ) 

Clorochine 500 mg, 1 x 2/ ημερα η' idrossiclorochine 200 mg x 2 μεσω Levin ( 5 - 20 ημερες, εξαρταται απο την κλινικη εξελιξη)

Λογω του οτι για το remdesivir πρεπει να γινει ειδικη αιτηση, στην αναμονη συνισταται

lopinavir/ritonavir 5 mL x 2/ημερα μεσω Levin + idrossiclorochine 200 mg x 2 μεσω Levin 

Μεταφραση απο εκδοση του ISTITUTO SUPERIORE DI SANITA

COVID-19: ΕΓΚΥΜΟΣΥΝΗ, ΤΟΚΕΤΟΣ, ΘΗΛΑΣΜΟΣ.

Για τις εγκυες γυναικες συνισταται οτι συνισταται και για τον υπολοιπο πλυθυσμο, δηλαδη συχνο πλυσιμο των χεριων και τηρηση των κανονων υγειηνης και η αποφυγη της επαφης με ατομα υποπτα η' και θετικα για λοιμωξη με COVID-19. Επι του παροντος δεν υπαρχουν στοιχεια για την επιδεκτηκοτητα των εγκυων στην λοιμωξη. Δεν ειναι γνωστο αν γινεται καθετη μεταδοση (απο την μητερα στο εμβρυο). Απο τα πρωτα 19 κρουσματα σε εγκυες γυναικες και νεογνα που ηρθαν στον κοσμο απο μητερες ασθενεις COVID-19 γνωριζουμε οτι δεν εχει ανιχνευθει ο ιος στο αμνιακο υγρο η' στο νεογνικο αιμα που ληφθηκε απο τον ομφαλιο λωρο Επι του παροντος, δεν υφισταται ειδικες κλινικες ενδειξεις για την μητερα η' το εμβρυο για τις εγκυες που ειναι θετικες στον SARS-CoV-2 η' ασθενεις COVID-19 που να επιζητουν προγραμματισμενη καισαρικη τομης. Η διαχειρηση αυτης της κλινικης ομαδας ειναι αυτη που ισχυει για ολους τους ασθενεις με λοιμωδη νοσηματα. Ο πιθανος προσωρινος διαχωρισμος Μητερας/Νεογνου πρεπει να συζητειται απο την ομαδα του Τμηματος μαζι με την Μητερα του νεογνου λαμβανοντας σοβαρα υπ'οψιν την προστατευτικη δραση του μητρικου γαλακτος και του θηλασμου. Ο SARS-CoV-2 δεν εχει ανιχνευθει στο μητρικο γαλα . Σε περισσοτερες απο μια περιπτωση ανιχνευθηκαν αντισωματα αντι SARS-CoV-2 Δεδομενων των μεχρι τωρα πληροφοριων και δεδομενου του προστατευτικου ρολου του μητρικου γαλακτος σε περιπτωση Μητερας υποπτης για SARS-CoV-2 η΄ ασθενους COVID-19 , σε κλινικη κατασταση που να το επιτρεπει , πρεπει να συνεχισει τον θηλασμο στο στηθος η' την αντληση του γαλακτος με θηλαστρο . Για να μειωθει ο κινδυνος της μεταδοσης στο νεογνο, συνισταται η χρηση μασκας απο την μητερα και η προσεκτικη αντισηψια των χεριων. Σε περιπτωση που η Μητερα πρεπει να χωριστει προσωρινα απο το νεογνο , συνισταται η αντληση του γαλακτος ακολουθωντας παντα τις ιδιες οδηγιες αντισηψιας.