Hydroxychloroquine και υποκαλιαιμία:
η τοξική δόση της υδροξυχλωροκίνης είναι > 20 mg/Kg ενώ η θανατηφόρος δόση > 30 mg/Kg. Η τοξικότητα παρουσιάζεται εντός μόλις 30 λεπτών από τη λήψη υπερδοσολογίας και διαρκεί ως 24 ώρες
υποκαλιαιμία παρουσιάζεται στο 85% των περιπτώσεων, σε τιμές ακόμα και < 2mEq/Lt. Όσο πιο βαριά η τοξίκωση τόσο πιο βαριά η υποκαλιαιμία. Ο μηχανισμός είναι άγνωστος αλλά πιθανολογείται είσοδος του καλίου στα κύτταρα παρά τη συνύπαρξη μεταβολικής οξέωσης και όχι αλκάλωσης
ο συνδυασμός υποκαλιαιμίας - συστηματικής υπότασης λόγω αγγειοδιαστολής και μείωσης της καρδιακής παροχής - αρρυθμιών και παράτασης του QT μπορεί να είναι θανατηφόρος, και συχνά είναι
η πτώση των επιπέδων υδροξυχλωροκίνης προκαλεί αύξηση της τιμής του καλίου λόγω εξωκυττάριας μετακίνησης - προσοχή στη χορήγηση KCl λόγω πιθανότητας εμφάνισης υπερκαλιαιμίας από υπερδιόρθωση
Εκτός από την επιμήκυνση του QT,στον ΗΚΓ έλεγχο μετά τη χορήγηση χλωροκινης, επισημαίνουμε επιπλέον την παράταση του PR διαστήματος και τη φλεβοκομβική βραδυκαρδία, ειδικά στους ηλικιωμένους.
Αν λαμβάνουν βblocker το κόβουμε.
Συμπέρασμα λοιπόν από την συνέντευξη της κα Gong η χρήση της high flow nasal cannula συστήνεται αφού φαίνεται ότι μειώνει τις διασωληνωσεις σε υποξαιμικους ασθενείς με Ards. Από την άλλη η bipap πέρα από κάποια θέση σε ασθενείς με ιστορικό ΧΑΠ δεν φαίνεται να βελτιώνει τη πορεία των ασθενών ίσως την επιδεινώνει αφού οδηγεί σε διασωληνωση σε επείγουσα βάση...Εξαιρετικά ενδιαφέρουσα η συνέντευξη!
Συμπέρασμα λοιπόν από την συνέντευξη της κα Gong η χρήση της high flow nasal cannula συστήνεται αφού φαίνεται ότι μειώνει τις διασωληνωσεις σε υποξαιμικους ασθενείς με Ards. Από την άλλη η bipap πέρα από κάποια θέση σε ασθενείς με ιστορικό ΧΑΠ δεν φαίνεται να βελτιώνει τη πορεία των ασθενών ίσως την επιδεινώνει αφού οδηγεί σε διασωληνωση σε επείγουσα βάση...Εξαιρετικά ενδιαφέρουσα η συνέντευξη!
Στα γρήγορα ότι κατάφερα σήμερα να "κλέψω" από το αντίστοιχο ιταλικό γκρουπ.
Συνάδελφοι (M. Garibaldi, Νευρολόγος - Ρώμη) διαμαρτύρονται γιατί η απλή χειρουργική μάσκα συστήνεται επίσημα κατά την παροχή νοσηλείας σε ασθενείς με Covid-19, πράγμα που θεωρούν ανεπαρκές και επικίνδυνο.
Πολλοί έχουν αρχίσει να αποστειρώνουν μάσκες με υπεριώδη ακτινοβολία, ακόμα και με μηχανήματα που χρησιμοποιούν αισθητικοί. Ούτε λόγος για μελέτες. Δημοσιεύεται ένας πίνακας του Stanford Medicine, όπου φαίνεται ότι οι χρήση UV για 1/2 ώρα δεν καταστρέφει τις μάσκες, αντίθετα με το αλκοόλ και τις χλωρίνες.
Κάποιο εκτελούν κατ' οίκον αγωγή με Plaquenil 200mg x2 για 2 μέρες μετά 1 tab χ 2 για 4 μέρες + Αζιθρομυκίνη 500mg x1 για 6 μέρες + ενοξαπαρίνη σε κατακεκλιμμένο ασθενή. Επιπρόσθετα N-acetil-cysteine 600 mg x 1-2 ημερησίως + βιταμίνη C 1g 1 ή 2 φορές την ημέρα + bitam;inh D.
Έχουν αναπτυχθεί γρήγορα τεστ ανίχνευσης, αλλά τα περισσότερα δεν θεωρούνται αξιόπιστα.
Η αξιοπιστία της PCR έχει μεγάλη διακύμανση: 65-95%.
Νευρολόγος ( Giussy Cozza) του νοσοκομείου του Lecce, αναφέρθηκε σε περίπτωση αγοριού 17 ετών με ψηλό πυρετό που του συστήθηκε να παραμείνει σπίτι. Υποβλήθηκε σε α/α θώρακα και τεστ κοροναϊού μετά παράροσο μιας εβδομάδας εμπυρέτου. Έφτασε στο νοσοκομείο με πτώση επιπέδου συνείδησης. Αποδείχθηκε (MRI) εκτεταμένη ερπητική εγκεφαλίτιδα. Η ανάρτηση τονίζει δυο πράγματα α) ότι δεν υπάρχει μόνον ο κορονα-ιός και β) δεν πρέπει να επαφίενται εμπύρετα σε τηλεφωνικές δομές όπως οι αντίστοιχες δικές μας (ΕΟΔΥ).
Υπάρχουν πάρα πολλές αναρτήσεις "απελπισίας" θα έλεγα και πάρα πολλές που ζητάνε γνώμη για θερπείες και περιστατικά.
Surviving Sepsis Campaign: Guidelines on the Management of Critically Ill Adults with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19)
Γαλακτική οξέωση σε έδαφος cytokine storm syndrome, όπως αυτό που προκαλείται από CoVid19: τύπος L.A. που δεν κατηγοριοποιείται στις κλασσικές υποομάδες Α και B, παρά στην υπερενεργοποίηση των κυτταροκινών.
Ο πιθανολογούμενος μηχανισμός: υπερδραστηριότητα TNF–α, IL1β and IL6 που προκαλεί αναστολή της PDH αφυδρογονάσης η οποία προκαλεί αυξημένη παραγωγή γαλακτικού οξέος.
Σημασία της γαλακτικής οξέωσης: σε έδαφος CSS - σήψης η βαρύτητα της L.A. καθορίζει την πρόγνωση
Πηγή: American journal of kidney diseases
ΟΜΑΔΑ ΕΡΓΑΣΙΑΣ ΗΧΩΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΑΣ Ε.Κ.Ε.
Οδηγίες για τη διενέργεια Ηχωκαρδιογραφικής μελέτης κατά τη διάρκεια της πανδημίας από COVID-19.
Ο κορονοϊός 2019–nCoV αποτελεί ένα καινούργιο στέλεχος κοροναϊού, που ανήκει στην οικογένεια ιών που προκαλούν, μεταξύ άλλων, οξύ αναπνευστικό σύνδρομο (SARS-nCoV). Έχει μεγάλο χρόνο επώασης (έως 14 ημέρες), υψηλή μεταδοτικότητα (Ro 2-3) και μεγαλύτερη θνητότητα από τον ιό της γρίπης που αυξάνεται περαιτέρω σε ορισμένες ευπαθείς ομάδες πληθυσμού όπως οι ηλικιωμένοι, οι ασθενείς με χρόνιες παθήσεις και οι ανοσοκατασταλμένοι. Μεταδίδεται κυρίως μέσω σταγονιδίων από το σίελο ή τη ρινική κοιλότητα με αποτέλεσμα η παρατεταμένη στενή επαφή (<1-2 div="" nbsp="">
Οι ηχωκαρδιολόγοι (ειδικοί – ειδικευόμενοι – εκπαιδευόμενοι) και οι νοσηλευτές του ηχωκαρδιογραφικού εργαστηρίου στο δημόσιο και ιδιωτικό τομέα αλλά και οι διενεργούντες την ηχωκαρδιογραφική μελέτη στην κλινική και τις μονάδες εντατικής θεραπείας (ΜΕΘ - καρδιολόγοι, εντατικολόγοι, αναισθησιολόγοι) έχουν αυξημένο κίνδυνο να προσβληθούν από τον ιό, ερχόμενοι σε επαφή με ασθενείς με διάγνωση ή υποψία (μέχρις ότου γίνουν γνωστά τα αποτελέσματα) προσβολής από COVID-19.
Οι ακόλουθες οδηγίες που δίδονται από την Ομάδα Εργασίας Ηχωκαρδιολογίας και βασίστηκαν κυρίως σε αντίστοιχες οδηγίες της Αμερικάνικης και Βρετανικής Καρδιολογικής Εταιρείας και οδηγίες σχετικά με την αντισηψία σε ανάλογες περιπτώσεις, έχουν ως στόχο:
-Να εξασφαλίσουν τη διενέργεια της ηχωκαρδιογραφικής μελέτης σε εκείνους που πραγματικά τη χρειάζονται εστιάζοντας στη σωστή διαχείριση της πάθησής τους
-Να προστατέψουν τους ιατρούς που διενεργούν την ηχωκαρδιογραφική εξέταση, τους νοσηλευτές και τους ασθενείς από τη μετάδοση της λοίμωξης από COVID-19.
-Να εξασφαλίσουν τη σωστή χρήση, προστασία και αποστείρωση των μηχανημάτων τα οποία θα χρησιμοποιηθούν για τη μελέτη.
Α. Ενδείξεις - Πότε πρέπει να διενεργείται ηχωκαρδιογράφημα (διαθωρακικό, διοισοφάγειο)
Ηχωκαρδιογράφημα πρέπει να διενεργείται σύμφωνα με τα κριτήρια καταλληλότητας της Ευρωπαϊκής και Αμερικάνικης Καρδιολογικής Εταιρείας, αποκλειστικά σε όσους θα έχει επίδραση στην απόφαση για θεραπεία και κλινικό όφελος.
Α1. Ηχωκαρδιογράφημα στο εργαστήριο νοσοκομείου
- Αναβολή διενέργειας προγραμματισμένων μελετών και επαναπρογραμματισμός τους με την παρέλευση της επείγουσας κατάστασης
- Εστίαση στις επείγουσες μελέτες από το τμήμα επειγόντων περιστατικών, στις μελέτες των νοσηλευόμενων της καρδιολογικής κλινικής και στις μελέτες των άλλων κλινικών με σαφή υποψία καρδιολογικής παθολογίας που επηρεάζει και θέτει σε κίνδυνο την κλινική κατάσταση του ασθενή και πρέπει να αντιμετωπιστεί.
- Έλεγχος ιστορικού – κλινικοεργαστηριακής εικόνας του ασθενή πριν τη διενέργεια της μελέτης για πιθανή ανάδειξη υποψίας ύπαρξης της νόσου (πυρετός, βήχας, δύσπνοια, ιστορικό επαφής τις προηγούμενες 2 εβδομάδες με άτομο που νόσησε)
- Λήψη των κατάλληλων μέτρων προστασίας, ιδιαίτερα σε περιπτώσεις ύποπτων κρουσμάτων και κατά τη διενέργεια διοισοφάγειας μελέτης
Α2. Ηχωκαρδιογράφημα στην κλινική ή τη ΜΕΘ όπου νοσηλεύονται ασθενείς με γνωστό ή ύποπτο COVID-19
- Ηχωκαρδιογραφική μελέτη με αυστηρά κλινικά κριτήρια σε ασθενείς που υπάρχει πιθανή καρδιακή παθολογία, έχει προηγηθεί καρδιολογική εξέταση, ηλεκτροκαρδιογράφημα και υπάρχουν ενδείξεις ότι η ηχωκαρδιογραφική εξέταση θα βοηθήσει στη διαφοροδιάγνωση της κατάστασης και την απόφαση για θεραπεία.
- Επαναλαμβανόμενες ηχωκαρδιογραφικές μελέτες προτείνονται μόνο σε περιπτώσεις μεταβολής της κλινικής κατάστασης του ασθενή όπου υπάρχει δυσκολία διαφοροδιάγνωσης και σαφής υποψία καρδιολογικής συμμετοχής
- Σε περίπτωση επιβάρυνσης της κατάστασης και μειωμένης διαθεσιμότητας προσωπικού ή/και εξοπλισμού, λήψη απόφασης από τον υπεύθυνο την μονάδας / κλινικής για την προτεραιότητα που θα δοθεί στη διενέργεια της μελέτης, με βάση την κλινική αξιολόγηση του κάθε ασθενή
- Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δίνεται στη διενέργεια του διοισοφάγειου ηχωκαρδιογραφήματος κατά το οποίο μπορεί να προκληθεί αερογενής μετάδοση αυξημένου ιικού φορτίου ακόμα και σε διασωληνωμένους ασθενείς λόγω βλάβης του προστατευτικoύ τμήματος του αεραγωγού του ενδοτραχειακού σωλήνα κατά τη διάρκεια της διασωλήνωσης με το οισοφαγο(γαστρο)-σκόπιο.
- Διενέργεια διοισοφάγειου ηχωκαρδιογραφήματος συστήνεται μόνο στις περιπτώσεις όπου υπάρχει σαφής κλινική ένδειξη και κατεύθυνση της θεραπείας από αυτό (πχ περιπτώσεις λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας, ανάταξης αρρυθμίας, πιθανός διαχωρισμός) και δεν μπορεί να αντικατασταθεί από άλλες τεχνικές (πχ διαθωρακικό ηχωκαρδιογράφημα, αξονική τομογραφία)
Α3. Ηχωκαρδιογράφημα στο Ιδιωτικό Ιατρείο
- Ενθάρρυνση της μεταφοράς των ηχωκαρδιογραφικών μελετών που αφορούν χρόνιες καρδιακές παθήσεις (επανεκτιμήσεων) στην περίοδο μετά την κρίση
- Έλεγχος ιστορικού – κλινικοεργαστηριακής εικόνας του ασθενή πριν τη διενέργεια της μελέτης για πιθανή ανάδειξη υποψίας ύπαρξης της νόσου (πυρετός, βήχας, δύσπνοια, ιστορικό επαφής τις προηγούμενες 2 εβδομάδες με άτομο που νόσησε)
- Λήψη των κατάλληλων μέτρων προστασίας, ιδιαίτερα σε περιπτώσεις ύποπτων κρουσμάτων και κατά τη διενέργεια διοισοφάγειας μελέτης
- Περιορισμός των συνοδών του εξεταζόμενου, εφόσον αυτοί είναι απαραίτητοι, στον ελάχιστο δυνατό και αποφυγή συνωστισμού στο χώρο αναμονής με τήρηση των αποστάσεων, όπως ορίζεται.
Β. Πού πρέπει να διενεργείται το ηχωκαρδιογράφημα
- Η φορητότητα των ηχωκαρδιογραφικών συσκευών δίνει πλεονέκτημα στην απεικόνιση των ασθενών και η ηχωκαρδιογραφική απεικόνιση αναμένεται να προτιμάται έναντι άλλων τεχνικών και να αυξηθεί η χρήση της
- Συστήνεται ισχυρά η διενέργεια ηχωκαρδιογραφήματος στην κλινική ή τη ΜΕΘ όπου νοσηλεύονται ασθενείς με γνωστό ή ύποπτο COVID-19 και όχι μεταφορά αυτών στο εργαστήριο και πιθανότητα διασποράς της νόσου.
- Συστήνεται, εφόσον είναι εφικτή, η παραμονή μόνιμα ενός μηχανήματος υπερήχων καρδιάς, κατά προτίμηση φορητού, στην κλινική / ΜΕΘ όπου νοσηλεύονται οι ασθενείς και η μεταφορά του εντός και μεταξύ αυτών.
- Σε περίπτωση μεταφοράς στο εργαστήριο υπερήχων καρδιάς νοσηλευόμενου ασθενή με COVID-19 ή εκτίμηση εξωτερικού ασθενή με υποψία φορείας της νόσου συστήνεται η ύπαρξη (εφόσον είναι εφικτό) ενός αποκλειστικού θαλάμου με σταθερό μηχάνημα υπερήχων από το εργαστήριο στον οποίο θα διενεργούνται αυτού του είδους οι εξετάσεις.
Γ. Τρόπος διενέργειας του ηχωκαρδιογραφήματος
- Η διενέργεια διαθωρακικής μελέτης μπορεί να ακολουθεί το πρωτόκολλο της πλήρους ή εστιασμένης μελέτης ανάλογα με την ένδειξη και τον ιατρό (καρδιολόγο, εντατικολόγο ή αναισθησιολόγο) που τη διενεργεί.
- Η διαθωρακική μελέτη διενεργείται με σταθερό, φορητό (κατά προτίμηση) ή ηχωκαρδιογραφικό μηχάνημα χειρός (handheld) σε περίπτωση εστιασμένης μελέτης, κάτω από αυστηρές συνθήκες αντισηψίας.
- Η ηχωκαρδιογραφική μελέτη πρέπει να διενεργείται ή/και να εκτιμάται από ειδικό καρδιολόγο.
Δ. Ασφάλεια
Δ1. Προσωπικό / Εξεταζόμενοι
- Η μελέτη πρέπει να διενεργείται με βάση αυστηρά κριτήρια ασφάλειας για το προσωπικό και πρόληψης διασποράς της νόσου
- Η προφύλαξη που λαμβάνει ο διενεργών τη μελέτη εξαρτάται από αν δεν υπάρχει υποψία ή υπάρχει υποψία / επιβεβαίωση ύπαρξης της νόσου
- Στην πρώτη περίπτωση συστήνεται το πλύσιμο των χεριών (χρήση αντισηπτικού) πριν και μετά τη μελέτη καθώς και η χρήση γαντιών και απλής χειρουργικής μάσκας
- Στη δεύτερη περίπτωση συστήνεται αυξημένη προφύλαξη με χρήση, επιπλέον των ανωτέρω, ειδικής φόρμας, ειδικών μασκών προστασίας του αναπνευστικού και του προσώπου / ματιών, κάλυμμα κεφαλής και κάλυμμα υποδημάτων
- Χρήση αντισηπτικού συστήνεται στην επιφάνεια του σώματος εξεταζόμενου, μη διαγνωσμένου ασθενή, που έρχεται σε επαφή με μορφομετατροπέα ο οποίος έχει χρησιμοποιηθεί σε ύποπτους ή διαγνωσμένους ασθενείς
Δ2. Μηχανήματα / Εξοπλισμός
- Η φροντίδα των μηχανημάτων είναι απαραίτητη για την αποφυγή διασποράς του ιού.
- Συστήνεται η χρήση ειδικών καλυμμάτων μίας χρήσης για τον μορφομετατροπέα (ή εναλλακτικά γάντι μιας χρήσης στο οποίο έχει τοποθετηθεί γέλη για την κεφαλή του) και την κονσόλα, όπου αυτό είναι εφικτό
- Η χρήση ηλεκτροδίων καταγραφής της συχνότητας / ρυθμού μπορεί και να αποφεύγεται σε περιπτώσεις που δεν είναι απαραίτητη για την ηχωκαρδιογραφική εκτίμηση του ασθενή
- Η ηχωκαρδιογραφική συσκευή και ιδιαίτερα η κονσόλα, η οθόνη και ο μορφομετατροπέας πρέπει να καθαρίζονται και απολυμαίνονται μετά την εξέταση, ενόσω η συσκευή βρίσκεται ακόμα εντός του θαλάμου / κλινικής / μονάδας που νοσηλεύονται οι ασθενείς. Ο COVID-19 φαίνεται πως είναι ευαίσθητος στα περισσότερα διαλύματα αποστείρωσης που χρησιμοποιούνται ενδονοσοκομειακά.
- Συστήνεται προσοχή στον καθαρισμό της κεφαλής του μορφομετατροπέα καθώς ορισμένα διαλύματα απολύμανσης μπορεί να επηρεάσουν τη λειτουργία του.
- Ο μορφομετατροπέας της διοισοφάγειας μελέτης πρέπει να καθαρίζεται / απολυμαίνεται αρχικά και στη συνέχεια να μεταφέρεται με κάλυμμα στο δοχείο με το ειδικό υγρό απολύμανσης
Βιβλιογραφία
1. Steeds RP, Garbi M, Cardim N, et al. EACVI appropriateness criteria for the use of transthoracic echocardiography in adults: a report of literature and current practice review. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2017;18:1191-1204
2. Douglas PS, Garcia MJ, Haines DE, et al. ASE/AHA Appropriate Use Criteria for Echocardiography J Am Coll Cardiol. 2011;57:1126-66
3. ASE Statement on Protection of Patients and Echocardiography Service Providers During the 2019 Novel Coronavirus Outbreak
4. British Society of Echocardiography. Clinical guidance regarding provision of echocardiography during the COVID-19 pandemic
5. OVID-19: Guidance for infection prevention and control in healthcare settings. Version 1.0.
6. Driggin E, Madhavan M, Bikdeli B, et al. Cardiovascular Considerations for Patients, Health Care Workers, and Health Systems During the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Pandemic. JACC 2020, in press
7. 2011 Appropriate Use Criteria for Echocardiography, JASE, March 2011
Επιμέλεια: Κωνσταντίνος Χ. Παπαδόπουλος
Πυρήνας της ΟΕΗ
Πρόεδρος: Κ.Χ. Παπαδόπουλος
Αντιπρόεδρος: Η. Καραμπίνος
Μέλη Πυρήνα: Α. Θεοδόσης Γεωργιλάς, Ν. Καδόγλου, Σ. Καραγιάννης, Σ. Λοΐζος, Κ. Γ. Παπαδόπουλος,
Δεν υπάρχουν σχόλια:
Δημοσίευση σχολίου