Σάββατο, 27 Οκτωβρίου 2012

«Πρόταση ενεργοποίησης της λειτουργίας του Τμήματος της Διαλογής στο ΤΕΠ και της καθιέρωσης του Ιατρικού Φακέλου του ΤΕΠ»


Αγαπητέ κ. Πρόεδρε
Σας αποστέλλω ως συνημμένα αρχεία τα έντυπα που προτείνω για την
δημιουργία του ιατρικού φακέλου στο ΤΕΠ.
Το συνοδευτικό κείμενο που απευθύνεται προς το Επιστημονικό Συμβούλιο
έχω κάποια επιφύλαξη αν πρέπει να αναρτηθεί ως έχει στον ιστότοπο του
συλλόγου, επειδή απ' ότι καταλαβαίνω γίνονται και επισκέψεις από το
κοινό.
Θεωρώ χρήσιμη την ανάρτηση των επιμέρους εντύπων για εξοικείωση του
ιατρικού προσωπικού ειδικά δε των ειδικευομένων οι οποίοι ουσιαστικά
θα κληθούν να εφαρμόσουν τα προτεινόμενα. Για τον λόγο αυτό θα ήθελα
και με την υποστήριξη του συλλόγου να κανονιστεί μια συνάντηση στο
αμφιθέατρο για να γίνει μια εμπεριστατωμένη παρουσίαση προς τους
ειδικευόμενους αλλά και τους επικεφαλής των τμημάτων και των τομέων.
Αν όλα πάνε καλά και συμφωνήσουμε να υπάρξει μια πιλοτική εφαρμογή για
δοκιμή σε παραγματικές συνθήκες και επί επιτυχίας της φάσης αυτής να
καθιερωθεί επίσημα από 1-1-2013.
Ευχαριστώ για την συνεργασία σας.
Γερασκλής Αντώνης

             ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΡΟΔΟΥ
             ΤΜΗΜΑ ΕΠΕΙΓΟΝΤΩΝ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΩΝ          
     

ΕΝΤΥΠΟ ΔΕΛΤΙΟΥ ΔΙΑΛΟΓΗΣ ΑΣΘΕΝΟΥΣ


Ονοματεπώνυμο

Ηλικία


Φύλο


Διεύθυνση


Ασφαλιστικός Φορέας

Τηλέφωνο συγγενούς


Ημερομηνία

Ώρα

Αύξων Αριθμός Καταχώρησης


Τρόπος Άφιξης
Ασθενοφόρο

Περιπατητικός

Παραπομπή από


Κύριο ενόχλημα-πρόβλημα




Γνωστές Χρόνιες Παθήσεις




Φάρμακα τελευταίου μήνα



Αλλεργίες

Τελευταία Εμμηνορρυσία

Τελευταίο Αντιτετανικό Εμβόλιο


Εξέταση κατά προτεραιότητα
(Κατηγορία Διαλογής 1)
Βάσει του ενοχλήματος - προβλήματος

Βάσει διαταραχής των ζωτικών σημείων

Πυρετός και Εξάνθημα

Σφύξεις > 140 ή Σφύξεις < 50 /min

Θωρακικό – οπισθοστερνικό άλγος

Αναπνοές > 30 ή Αναπνοές < 12 / min

Δύσπνοια / απόφραξη αεραγωγού / σιελόρροια

ΑΠ – συστολική > 220 ή < 88 mmHg

Αιφνίδια Εφίδρωση

ΑΠ – συστολική < 100 mmHg και έτη > 50

Παρ’ ολίγον Λιποθυμία

ΑΠ – διαστολική > 120 mmHg

Διαταραχή – Απώλεια Συνείδησης

Σφύξ > 110/min & ΑΠσυστ < 100 mmHg

Οξεία νευραγγειακή βλάβη – Αδυναμία άκρου

Θερμ > 40 ή < 35 βαθμούς

Σπασμοί – Επιληψία

SAT% O2 < 90% σε αέρα δωματίου

Γενικευμένο εξάνθημα – κνίδωση

Εξέταση Ζωτικών Σημείων

Οξύ άλγος (Κεφαλής / Κοιλίας / Οσφύος /Άκρου)

Εμετός
Ώρα
Αναπν
Σφυγμοί
Θερμ
SAT%O2

Νεφρική Ανεπάρκεια – Αδυναμία γενικευμένη






Δηλητηρίαση – Χρήση Et-OH / Ουσιών






Ψυχοπαθολογία(Αυτοκτονία/Επιθετικότητα/Άγχος)



Μη ελεγχόμενη αιμορραγία
Ώρα
ΑΠ-ΣΥΣΤ
ΑΠ-ΔΙΑΣΤ

Επιπλεγμένο τραύμα μυοσκελετικού




Πολυτραυματίας




Κλίμακα κώματος Γλασκώβης < 13

Glucose Fingerstick

ΗΚΓ:

 

Κατηγορία Διαλογής

 

Επίπεδο 1

Άμεση προώθηση στο ΤΕΠ

 

Επίπεδο 2

Δυνατότητα αναμονής για λίγη ώρα

 

Επίπεδο 3

Ταχεία Διεκπεραίωση


Υπεύθυνος Διαλογής

Ώρα περάτωσης διαλογής



Παρέλαβε ο Ιατρός


 

Ώρα παραλαβής


                

ΕΝΤΥΠΟ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΕΞΕΤΑΣΗΣ ΑΣΘΕΝΟΥΣ
Ονοματεπώνυμο

Ηλικία


Άρρεν

Θήλυ

Ημερομηνία

Ώρα


Κατηγορία Προτεραιότητας Διαλογής
Τρόπος προσέλευσης


 Αρ. Καταχώρησης

Επιβεβαίωση διαλογής

Σύντομη περιγραφή προβλήματος

Αποτελέσματα Εργαστηριακού Ελέγχου


Hct

Hb

PLT


WBC

ΠΜΠ

ΛΕΜΦ


ΤΚΕ

PT

INR


CRP

APTT
             FDP:

Γεν. Ούρων – Dipstick



Glucose Fingerstick


Glucose

Urea

Cr

Ευρήματα Κλινικής Εξέτασης

K+

Na+

Ca++

Συνείδηση – Προσανατολισμός

ALT

AST

GGT


CPK

CPK-MB

LDH

Ζωτικά Σημεία

Bil Tot / Dir

Amylase

Αναπνοές/min

Σφύξεις/min

Tn I:                BNP:             D-Dimers:
Αρτ.Πίεση

Θερμ

SAT % O2

PEFR

Δέρμα

ECG

Εφίδρωση

Ωχρότητα

Κυάνωση


Τριχοειδική Επαναπλήρωση

Αέρια Αρτηριακού Αίματος
Εξάνθημα

pH :        pCO2 :         pO2 :        Sat O2 :

cHCO3 :           BE:   
Τραύμα

Lactate:


Κεφαλή – Τράχηλος

Κοιλία

Οίδημα-Εκχύμωση

Ευαισθησία


Περιτοναϊσμός

Κόρες

Εντερικοί ήχοι

Νυσταγμός

Οργανομεγαλία

Διπλωπία

Κήλες-Μάζες

Ρίνα

Ασκίτης - Επίφλεβο

Φάρυγγας – γλώσσα - χείλη

Τραύμα - Δακτυλική




Άνω & Κάτω Άκρα

Ωτοσκόπηση

Εύρος Κίνησης


Μυϊκή ισχύς

Λεμφαδένες - Θυρεοειδής

Οίδημα - Εκχύμωση



Δυσκαμψία αυχένος

Νευρικό Σύστημα

Κινητικότητα ΑΜΣΣ

Τρόμος

Φύσημα καρωτίδων

Τενόντια Αντανακλαστικά



Θώρακας
Ισορροπία

Θέση τραχείας



Συριγμός


Αισθητικότητα

Εισολκή μεσοπλευρίων



Αναπν/κό Ψιθύρισμα


Εγκεφαλικές συζυγίες

Επιπρόσθετοι ήχοι



Καρδιακοί τόνοι



Φυσήματα


Διέγερση/Ανησυχία/Επιθετικότης

Τραύμα – Θωρακικός κλωβός





 Ιατρός

Επιμελητής ΤΕΠ


ΕΝΤΥΠΟ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΑΣΘΕΝΟΥΣ


Ονοματεπώνυμο


Ηλικία

Φύλο

Αύξων Αριθμός Καταχώρησης


Ημερομηνία

Ώρα

 

Θεραπευτικοί & Επεμβατικοί Χειρισμοί

 


Ιατρός

Νοσηλευτής
































 










 





Παρακολούθηση ασθενούς



ΑΝ/min
ΣΦ/min
ΑΠ-συστ/διαστ
SAT% O2
PEFR
Θερμ
















 

 

 

 

 

 

Διευθέτηση ασθενούς
Ώρα


Εξιτήριο








Ώρα


Εισαγωγή
Ώρα


Θάνατος
Ο Ιατρός


Επιμελητής ΤΕΠ



ΕΠΙΠΡΟΣΘΕΤΑ ΣΧΟΛΙΑ – ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ – ΣΧΕΔΙΑΓΡΑΜΜΑΤΑ

Ονοματεπώνυμο

Ηλικία

Φύλο

Αύξων αριθμός καταχώρησης

Ημερομηνία
Ώρα












































































ΕΝΤΥΠΟ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΘΛΑΣΤΙΚΩΝ ΤΡΑΥΜΑΤΩΝ ΚΑΙ ΜΥΟΣΚΕΛΕΤΙΚΩΝ ΚΑΚΩΣΕΩΝ
Ονοματεπώνυμο

Ηλικία:
Άρρεν
Θήλυ

Δεξιόχειρας

Αριστερόχειρας
Ημερομηνία:
Ώρα παρουσίασης:
Ώρα που μεσολάβησε από τον τραυματισμό: 



Αρ. Καταχώρησης

Παράγοντες κινδύνου – Χρόνια Νοσήματα
Περιγραφή τραύματος – Κλινικά ευρήματα

Διαβήτης

 

Αλλεργία

 


Τελευταίο αντιτετανικό εμβόλιο



Άλλοι παράγοντες





Οπτική Οξύτητα Α.Ο.


Οπτική Οξύτητα Δ.Ο.




Ύπαρξη Ξένου σώματος



Νευραγγειακή λειτουργία


 




Εργατικό ατύχημα

 

 

Θεραπευτική αντιμετώπιση

Ταξινόμηση τραύματος

Ώρα έναρξης:

 

Διάρκεια:

 

Ώρα λήξης:

 

Εκδορά

Καθαρισμός τραύματος
Πλύση  N/S 0,9% (50-100 cc/cm)


Εκχύμωση

Αντισηψία τραύματος
Betadine Scrub

Μώλωπας

Αφαίρεση ξένου σώματος

Θλάση

Αναισθησία / Αναλγησία

Ποσότητα

Διάτμηση

 

Τοπική διήθηση

 

Xylocaine 2%

 

Διάτρηση

Στελεχιαία αναισθησία

Xylocaine 2%


Απόσπαση

 

Συρραφή τραύματος

Ακρωτηριασμός


Τύπος συρραφής

Είδος ράμματος

Μέγεθος
Αριθμός ραμμάτων
Έγκαυμα





Διάταση





Διάστρεμμα





Εξάρθρημα





Ρήξη

Επίδεση τραύματος

Κάταγμα

Είδος γάζας
Ποσότητα

Είδος επιδέσμου

Ποσότητα





Γυψονάρθηκας




Τύπος





Μήκος






Αντιμικροβιακή Κάλυψη
Αντιτετανικό εμβόλιο

Αντιτετανικός ορός


Αντιβιοτικό

δοσολογία

διάρκεια







Αναλγητικό

δοσολογία

διάρκεια







Επανεξέταση / Αλλαγή

ΤΕΠ

Χειρουργικό

Ημερομηνία


Αφαίρεση ραμμάτων

ΤΕΠ

Χειρουργικό
Ημερομηνία

Εισαγωγή / Παραπομπή


Επανεκτίμηση / Αλλαγή / Αφαίρεση ραμμάτων

Ημερομηνία



Επίκριση / Σχόλια


Υπογραφή Ιατρού

Υπογραφή Επιμελητού


ΕΝΤΥΠΟ ΚΑΤΑΓΡΑΦΗΣ ΕΝΕΡΓΕΙΩΝ ΕΞΕΙΔΙΚΕΥΜΕΝΗΣ ΚΑΡΔΙΟΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗΣ ΑΝΑΖΩΟΓΟΝΗΣΗΣ


Ονοματεπώνυμο

Αριθμός Καταχώρησης


Ηλικία

Φύλο


Ημερομηνία


Ώρα


ΟΜΑΔΑ ΑΝΑΝΗΨΗΣ

Συντονιστής



Μέλη






Κατάσταση Ασθενούς

Αεραγωγός

Βατότητα

 

Απόφραξη

 

Αναρρόφηση/Απελευθέρωση

 

Αναπνοή

Απουσία

 

Αυτόματη

 

ΑΝ/min

 

SAT% O2

 

Σφυγμός

Αψηλάφητος

 

Ψηλαφητός

 

ΣΦ/min

 

ECG Monitor

 

 

 

Εφαρμογή CPR

Ώρα έναρξης

 

Ώρα διακοπής

 

Συνολικός χρόνος

 

 

ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗ ΑΝΑΠΝΟΗΣ


Ενδοτραχειακή Διασωλήνωση
Ώρα

Ιατρός


ΕΤ size #

Αριθμός Προσπαθειών

Χρόνος για διασωλήνωση


Αερισμός με Αυτοδιατεινόμενο Ασκό
Εμφυσήσεις/min

Ροή L/min


Αερισμός με Αυτοδιατεινόμενο Ασκό και προσωπίδα
Εμφυσήσεις/min

Ροή L/min


Αερισμός με Αυτοδιατεινόμενο Ασκό μη επανεισπνοής
Εμφυσήσεις/min

Ροή L/min


Χορήγηση Ο2 με προσωπίδα Venturi / Face Mask
FiO2 %

Ροή L/min


ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ


Ενδοφλέβια οδός
Θέση

Ιατρός


IV cath size

Χρόνος για ολοκλήρωση


Χορηγούμενο Διάλυμα




Αλληλουχία Ενεργειών

Ώρα
Φάρμακο
Δόση
Οδός
Απινιδισμός
ECG Monitor - Εκτίμηση

























































































































Τερματισμός ανάνηψης

Έκβαση

Συνολική διάρκεια ανάνηψης


Επιπλοκές


Ώρα θανάτου


Ημερομηνία


Υπογραφή Συντονιστού

Υπογραφή Επικεφαλής Νοσηλευτών



 ΕΝΤΥΠΟ ΚΑΤΑΓΡΑΦΗΣ ΕΝΕΡΓΕΙΩΝ ΕΦΑΡΜΟΓΗΣ ΚΑΙ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗΣ
ΣΩΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΘΗΛΩΣΗΣ

Ονοματεπώνυμο

ΑΡ. ΚΑΤΑΧΩΡΗΣΗΣ

ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ

Ώρα εφαρμογής

Εντολή Ιατρού
Αιτιολογία για την εφαρμογή καθήλωσης



Εξέταση Νοητικής Κατάστασης

Στο χώρο
ΝΑΙ

ΟΧΙ


Στον χρόνο
ΝΑΙ

ΟΧΙ


Στα πρόσωπα
ΝΑΙ

ΟΧΙ


ΖΩΤΙΚΑ ΣΗΜΕΙΑ

ΑΠ

ΣΦ


Θ

SATO2

Τύπος Ιμάντων


Αριθμός Ιμάντων

Χρήση Αλκοόλης / Ουσιών
Θέση Καθήλωσης

ΝΑΙ

ΟΧΙ

Καθήλωση Θώρακα


Καθήλωση Πυέλου



ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ
ΩΡΑ
ΑΠ
ΣΦ
Θ
SATO2
Λήψη Υγρών/Τροφής
Αποβαλλόμενα



































ΝΕΥΡΑΓΓΕΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ / ΒΑΘΜΟΣ ΑΝΟΧΗΣ ΚΑΘΗΛΩΣΗΣ
ΩΡΑ
ΑΑΑ
ΔΑΑ
ΑΚΑ
ΔΚΑ
Καλή Ανοχή
Αντίσταση
Λύση








































ΧΗΜΙΚΗ ΚΑΘΗΛΩΣΗ
ΩΡΑ
ΦΑΡΜΑΚΟ
ΔΟΣΗ
ΟΔΟΣ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ












   ΕΝΤΥΠΟ ΚΑΤΑΓΡΑΦΗΣ ΑΝΑΘΕΩΡΗΜΕΝΗΣ ΚΛΙΜΑΚΑΣ ΤΡΑΥΜΑΤΟΣ

REVISED TRAUMA SCORE (RTS)
Παράμετρος
Τιμή
Score






Α. Συχνότητα αναπνοών
(Αναπνοές / min)
X
0,2908
10 24
4




25 35
3
> 36
2
1 9
1
0
0

ΤΕΛΙΚΟ



Β. Συστολική ΑΠ (mmHg)
X
0,7329
> 89
4




70 89
3
50 69
2
1 49
1
0
0

ΤΕΛΙΚΟ

Γ. Glasgow Coma Scale Score Conversion
( Γ = Δ + Ε + ΣΤ)
X
0,9368
13 15
4




9 12
3
6 8
2
4 5
1
< 4
0

ΤΕΛΙΚΟ

Glasgow Coma Scale





Δ. Άνοιγμα Ματιών                            Αυτόματο
                                Σε φωνητικό ερέθισμα
                                Σε επώδυνο ερέθισμα
                                       Καμία απάντηση
4




3
2
1

ΑΘΡΟΙΣΜΑ

Ε. Λεκτική απάντηση           Προσανατολισμένος
                                                   Συγχυτικός
                                      Ακατάληπτες λέξεις
                                          Ακατανόητοι ήχοι
                                           Καμία απάντηση
5




4
3
2
1

ΑΘΡΟΙΣΜΑ

ΣΤ. Κινητική απάντηση     Εκτελεί παραγγέλματα
                                       Εντοπίζει τον πόνο
                                   Απόσυρση στον πόνο
                 Κάμψη στον πόνο (Αποφλοίωση)
         Έκταση στον πόνο (Απεγκεφαλισμός)
                                          Καμία απάντηση
6




5
4
3
2
1

ΑΘΡΟΙΣΜΑ

Glasgow Coma Score (Δ + Ε + ΣΤ)




Revised Trauma Score (Α + Β + Γ)










Ο ΙΑΤΡΟΣ ΤΟΥ ΤΕΠ

 ΕΝΤΥΠΟ ΓΝΩΜΟΔΟΤΗΣΗΣ ΕΙΔΙΚΟΥ ΙΑΤΡΟΥ

Ονοματεπώνυμο

Αύξων Αριθμός Καταχώρησης

 

Ηλικία

Φύλο

Ημερομηνία

Ώρα κλήσης


Συνεννόηση με

Πρόβλημα για το οποίο ζητείται γνωμοδότηση











Γνωμοδότηση Ειδικού Ιατρού
ΤΜΗΜΑ

Ώρα γνωμοδότησης






































Δεν υπάρχουν σχόλια: