Εισαγωγή

Έχουν περάσει πάνω από τρεις μήνες από τότε ξεκίνησε η νέα μάστιγα της σύγχρονης εποχής και περισσότεροι από μισό εκατομμύριο άνθρωποι έχουν προσβληθεί από τον κορωνοϊό της σοβαρής οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας (SARS-CoV-2).1 Η προκαλουμένη από το νέο κορωνοϊό λοίμωξη (COVID 19) είχε μοιραία κατάληξη σε 32000 περίπου συνάνθρωπους μας μέχρι τώρα.1 Είναι επιτακτική επομένως η ανάγκη της άμεσης αναχαίτισης και αντιμετώπισης της ανεξέλεγκτης αυτής πανδημίας.

Νέες Θεραπείες; – Προφίλ ασφαλείας

Τις τελευταίες μέρες, ο φόβος και η ανασφάλεια δίνουν δειλά, δειλά τη θέση τους στην ελπίδα, τουλάχιστον σε ότι αφορά στις προσπάθειες θεραπείας της COVID -19 .

Η υδροξυχλωροκίνη (πιθανά σε συνδυασμό με την αζιθρομυκίνη) και η χλωροκίνη είναι τα νέα «ιατρικά θαύματα» με βάση ανακοινώσεις και μικρές μελέτες. 2,3,4

Μια πρόσφατη μικρή μελέτη από τους Gautret et al. έδειξε σημαντική μείωση του ιϊκού φορτίου σε ασθενείς που έλαβαν υδροξυχλωροκίνη και αζιθρομυκίνη.5 Αυτό είχε ως αποτέλεσμα την εκτός τρεχουσών οδηγιών χρήση της υδροξυχλωροκίνης στη θεραπεία της COVID-19. 6

Αν και μπορεί να χρειαστούν μήνες για να επιβεβαιωθούν ή όχι τα ενθαρρυντικά αυτά αποτελέσματα σε ευρύτερες και καλύτερα σχεδιασμένες μελέτες, γνωρίζουμε αρκετά καλά το προφίλ ασφάλειας αυτών των φαρμάκων.

Είναι ευρέως γνωστό εδώ και πολλά χρόνια τόσο η χλωροκίνη όσο και η υδροξυχλωροκίνη έχουν εγκριθεί από διεθνείς οργανισμούς σε Αμερική και Ευρώπη και χρησιμοποιούνται στον ερυθηματώδη λύκο, τη ρευματοειδή αρθρίτιδα και την ελονοσία.7

Δεδομένα χρόνων δείχνουν ότι αυτά τα φάρμακα μπορούν να προκαλέσουν παράταση του QT διαστήματος στο ΗΚΓ και να οδηγήσουν σε επικίνδυνες κοιλιακές αρρυθμίες, όπως η torsade de pointes (TdP), καθώς και σε αιφνίδιο καρδιακό θάνατο.8 Αυτά τα φάρμακα μπορούν να παρατείνουν το QT διάστημα ακόμη και όταν λαμβάνονται στις συνιστώμενες δόσεις.

QT διάστημα και Φάρμακα

Το διάστημα QT στο ηλεκτροκαρδιογράφημα είναι ο χρόνος από την αρχή του συμπλέγματος QRS, που αντιπροσωπεύει την κοιλιακή εκπόλωση, μέχρι το τέλος του κύματος Τ, που προκύπτει από την κοιλιακή επαναπόλωση.9(Εικόνα 1)

Το φυσιολογικό διάστημα QT είναι κάτω από 400 έως 440 χιλιοστά του δευτερολέπτου (ms). Οι γυναίκες μπορούν να έχουν μεγαλύτερο διάστημα QT από τους άνδρες. Λόγω των επιδράσεων του καρδιακού ρυθμού, χρησιμοποιείται συχνά το διορθωμένο διάστημα QT (QTc) που υπολογίζεται από ειδικoύς τύπους όπως οι τύποι Bazett (QTcB=QT/RR1/2) και Fredericia (QTcFri=QT/RR1/3). Όταν το QRS είναι ευρύ χρησιμοποιούμε τον τύπο: προσαρμοσμένο QTc  = QTc – (QRS – 100 ms)

Γενικά, φυσιολογικές θεωρούνται τιμές του QTc, <460 ms="" span="" style="box-sizing: border-box; font-size: 12.75px; line-height: 0; position: relative; top: -0.5em; vertical-align: baseline;"> 9

Κάθε φορά που εξετάζεται το ενδεχόμενο χορήγησης φαρμάκων που παρατείνουν το QT διάστημα όπως η υδροξυχλωροκίνη και η χλωροκίνη στους ασθενείς με COVID-19, πρέπει να λαμβάνονται μέτρα εξάλειψης ή περιορισμού των δυνητικών κινδύνων: 9

1. ΗΚΓ με αξιολόγηση του QTc διαστήματος
2. Αποφυγή μη απαραίτητων φαρμάκων που επίσης παρατείνουν το QT διάστημα
3. Διακοπή μη απαραίτητων φαρμάκων που παρατείνουν το QT διάστημα
4. Προσδιορισμός και διόρθωση ηλεκτρολυτικών διαταραχών (καλίου, μαγνησίου, ασβεστίου)
5. Αξιολόγηση συννοσηροτήτων που μπορεί να αυξήσουν τα θεραπευτικά επίπεδα των φαρμάκων όπως η νεφρική βλάβη ή η ηπατική νόσος.

Τέλος η χρήση ειδικών αλγορίθμων που λαμβάνουν υπόψιν τόσο τον ενδεχόμενο αρρυθμιολογικό κίνδυνο όσο και το πιθανό όφελος από τη χορήγηση των όποιων θεραπειών βοηθούν ακόμα περισσότερο στην όσο το δυνατόν ασφαλέστερη θεραπευτική αντιμετώπιση της COVID-19.

Αλγόριθμος θεραπείας COVID-19 με βάση το QT διάστημα

Ένας τέτοιος αλγόριθμος προτάθηκε πρόσφατα από τον Ackerman και τους συνεργάτες του (Εικόνα 2).10

Έτσι οι ασθενείς με αρχική τιμή QTc μεγαλύτερη ή ίση των 500 ms και εκείνοι που εμφανίζουν αύξηση του QTc μεγαλύτερη ή ίση των 60 ms από την αρχική τιμή μετά την έναρξη της θεραπείας με ένα ή περισσότερα φάρμακα που επιμηκύνουν το QTc, έχουν αυξημένο κίνδυνο αρρυθμιολογικών συμβαμάτων και αιφνιδίου καρδιακού θανάτου.

Ωστόσο, σε ασθενείς με COVID-19 και QTc μεγαλύτερο ή ίσο των 500 ms, οι οποίοι παρουσιάζουν προοδευτική επιδείνωση ή διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο αναπνευστικών επιπλοκών λόγω προχωρημένης ηλικίας, ανοσοκαταστολής ή άλλων υψηλού κινδύνου χαρακτηριστικών, το πιθανό όφελος από τα συγκεκριμένα φάρμακα μπορεί να υπερβαίνει τον κίνδυνο αρρυθμίας.

Από την άλλη, ασθενείς κάτω των 40 ετών με ήπια συμπτώματα και QTc μεγαλύτερο ή ίσο των 500 ms μπορεί να επιλέξουν να αποφύγουν τη θεραπεία εντελώς, καθώς ο κίνδυνος αρρυθμίας μπορεί να υπερτερεί κατά πολύ του κινδύνου εμφάνισης του συνδρόμου οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας που σχετίζεται με τη COVID-19.

Ευτυχώς οι ασθενείς με τιμή QTc μεγαλύτερη ή ίση των 500 ms αποτελούν μικρό μόνο ποσοστό, περίπου 1%. Ωστόσο, αν και το ποσοστό των ατόμων που δυνητικά βρίσκονται σε αυξημένο κίνδυνο είναι μικρό, δεδομένης της πανδημικής φύσης της COVID-19, ο απόλυτος αριθμός των ατόμων που ενδέχεται να διατρέχουν κίνδυνο για θανατηφόρες αρρυθμίες είναι μεγάλος.

Είναι σημαντικό ωστόσο, ότι η συντριπτική πλειοψηφία των ασθενών – περίπου το 90%- εκτιμάται ότι έχει φυσιολογικό QTc διάστημα. Σε αυτούς τους τελευταίους, ο αρρυθμιολογικός κίνδυνος είναι χαμηλός και η θεραπεία με χλωροκίνη / υδροξυχλωροκίνη (ή άλλες φαρμακοθεραπείες COVID-19 που παρατείνουν το QTc) πρέπει να ξεκινήσει χωρίς καθυστέρηση.

Σε κάθε περίπτωση που επιβάλλεται η χορήγηση τέτοιων φαρμάκων σε ασθενείς με COVID-19, πρέπει να ληφθούν όλα τα μέτρα εκείνα που ενδεχομένως μετριάζουν τον αρρυθμιολογικό κίνδυνο.

Επιπλέον πρέπει να σταθμίζεται ο λόγος κινδύνου οφέλους που εξαρτάται ωστόσο σημαντικά από το εάν τελικά η υδροξυχλωροκίνη, με ή χωρίς αζιθρομυκίνη, είναι πραγματικά μια αποτελεσματική θεραπεία έναντι του COVID-19.

Επίλογος

Όλοι μαζί και ο καθένας χωριστά καλούμαστε να αντιμετωπίσουμε μια πρωτοφανή, μια πρωτόγνωρη κατάσταση, που όχι μόνο βρίσκεται στο ξεκίνημα της αλλά και είναι δύσκολα προβλέψιμη η εξέλιξή της. Μια κρίση της οποίας η εξέλιξη καθορίζεται περισσότερο ίσως από την ατομική παρά τη συλλογική συμπεριφορά.

Το πλύσιμο των χεριών και η κοινωνική απομάκρυνση είναι βασικά συστατικά των προσπαθειών αναχαίτησης της διάδοσης και εξάπλωσης του ιού. Η ανάπτυξη ενός εμβολίου παρά το ότι προχωρά με πρωτοφανή ταχύτητα δεν αναμένεται να ολοκληρωθεί πριν από τουλάχιστον 12-18 μήνες.

Εν τω μεταξύ, υπάρχει η ελπίδα ότι ένα ανθελονοσιακό φάρμακο που έχει ανακαλυφθεί και χρησιμοποιείται εδώ και πολύ καιρό, η υδροξυχλωροκίνη, μπορεί να είναι αποτελεσματική στη θεραπεία της COVID-19. Αν αυτό επιβεβαιωθεί, η λήψη κατάλληλων προστατευτικών μέτρων όπως ο συγκεκριμένος αλγόριθμος παρακολούθησης του QTc, θα βοηθήσει στην πρόληψη ή τουλάχιστον στη σημαντική ελαχιστοποίηση των επαγόμενων από τα φάρμακα κοιλιακών αρρυθμιών και του αιφνίδιου καρδιακού θανάτου.

Βιβλιογραφία

1.      https://www.worldometers.info/coronavirus

2.      Wang M, Cao R, Zhang L, Yang X, Liu J, Xu M, Shi Z, Hu Z, Zhong W, Xiao G. Remdesivir and chloroquine effectively inhibit the recently emerged novel coronavirus (2019-nCoV) in vitro. Cell Res. 2020 Mar;30(3):269-271.

3.      Yao X, Ye F, Zhang M, Cui C, Huang B, Niu P, Liu X, Zhao L, Dong E, Song C, Zhan S, Lu R, Li H, Tan W, Liu D. In Vitro Antiviral Activity and Projection of Optimized Dosing Design of Hydroxychloroquine for the Treatment of Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 (SARS-CoV-2). Clin Infect Dis. 2020 Mar 9.

4.      Gao J, Tian Z, Yang X. Breakthrough: Chloroquine phosphate has shown apparent efficacy in treatment of COVID-19 associated pneumonia in clinical studies. Biosci Trends. 2020 Mar 16;14(1):72-73

5.      Gautret P, Lagier J, Parola P, Hoang V, Meddeb L, Mailhe M, et al. Hydroxychloroquine and azithromycin as a treatment of COVID‐19: results of an open‐label non‐randomized clinical trial. International Journal of Antimicrobial Agents – In Press 17 March 2020

6.      Kupferschmidt K., Cohen J. WHO launches global megatrial of the four most promising coronavirus treatments. Science. March 22, 2020. Accessed March 23, 2020 https://www.sciencemag.org/news/2020/03/who-launches-global-megatrial-four-most-promising-coronavirus-treatments

7.      Hydroxychloroquine. Lexi-drugs. Lexicomp. Wolters Kluwer Health Inc. Riverwoods, IL. http://online.lexi.com.  Accessed March 23, 2020.

8.      Woosley RL, Heise CW , Gallo T, Tate J, Woosley D and Romero KA,  www.CredibleMeds.org,  QTdrugs List, Accessed March 23, 2020. AZCERT Inc. 1822 Innovation Park Dr., Oro Valley, AZ  85755.

9.      Kallergis EM, Goudis CA, Simantirakis EN, Kochiadakis GE, Vardas PE. Mechanisms, risk factors, and management of acquired long QT syndrome: a comprehensive review. ScientificWorldJournal. 2012;2012:212178.

10.    John R. Giudicessi, Peter A. Noseworthy, Paul A. Friedman, and Michael J. Ackerman Mayo Clinic Proceedings March 25, 2020

Εικόνα 1

Βαγγέλης Παυλίδης....

Μέσα ατομικής προστασίας για covid 19

ΕΟΠΥΥ- Κοινοποίηση διατάξεων ΠΝΠ για την άυλη συνταγογράφιση

http://www.ygeianet.gr/images/site/1502/631504_large/eopyy_koinopoihsh_diatajevn.pdf

Θεραπευτικό αλγόριθμος covit19

Η διαφορά από τους άλλους ιούς είναι ότι κάνει μία υπέρζηλη παραγωγή κυταροκινών (καταιγίδα κυταροκινών) οι οποίες διηθούν τα όργανα και ιδιαίτερα τους πνεύμονες και κάνουν ARDSκαι πολυοργανική ανεπάρκεια. Είναι μια μορφή συνδρόμου που είναι άγνωστη στους περισσότερους γιατρούς και λέγεται «δευτεροπαθής αιμοφαγοκυτταρική λεμφοιστιοκύτωση» Είναι ένας τρόπος με τον οποίο o ιός "χειρίζεται" το ανοσοποιητικό σύστημα. Ποιος θα την εμφανίσει? Παλαιότερα δεδομένα από αυτήν την «καταιγίδα», η οποία εμφανίζεται σε άτομα με νεανική ρευματοειδή αρθρίτιδα είναι άτομα με 1. ήδη ανεβασμένα επίπεδα κυταροκινών (ιδιαίτερα IL-1 και IL-6) και 2. χαμηλή (γενετικά προκαθορισμένη) κυτταρολυτική ικανότητα. Αρχική κλινική υποψία-->Η υψηλή φερριτίνη και η υψηλή IL-6 (δεδομένα Γουχάν) Σε αυτές τις περιπτώσεις η ανοσοκατασταλτική θεραπεία είναι πολύ ελκυστική. Αλλά ερωτήματα του πότε και εάν δίνουμε κορτιζόνη, η/και βιολογικούς παράγοντες είναι δύσκολο να απαντηθούν. Παλαιότερα δεδομένα με το anakinra και το tocilizumab, σε καταιγίδα κυταροκινών από άλλα αίτια δεν ήταν ενθαρρυντικά. Αναμένουμε περισσότερα δεδομένα. [https://www.thelancet.com/action/showPdf?pii=S0140-6736%2820%2930628-0](https://www.thelancet.com/action/showPdf?pii=S0140-6736(20)30628-0)

Hydroxychloroquine και υποκαλιαιμία:

η τοξική δόση της υδροξυχλωροκίνης είναι > 20 mg/Kg ενώ η θανατηφόρος δόση > 30 mg/Kg. Η τοξικότητα παρουσιάζεται εντός μόλις 30 λεπτών από τη λήψη υπερδοσολογίας και διαρκεί ως 24 ώρες

υποκαλιαιμία παρουσιάζεται στο 85% των περιπτώσεων, σε τιμές ακόμα και < 2mEq/Lt. Όσο πιο βαριά η τοξίκωση τόσο πιο βαριά η υποκαλιαιμία. Ο μηχανισμός είναι άγνωστος αλλά πιθανολογείται είσοδος του καλίου στα κύτταρα παρά τη συνύπαρξη μεταβολικής οξέωσης και όχι αλκάλωσης

ο συνδυασμός υποκαλιαιμίας - συστηματικής υπότασης λόγω αγγειοδιαστολής και μείωσης της καρδιακής παροχής - αρρυθμιών και παράτασης του QT μπορεί να είναι θανατηφόρος, και συχνά είναι

η πτώση των επιπέδων υδροξυχλωροκίνης προκαλεί αύξηση της τιμής του καλίου λόγω εξωκυττάριας μετακίνησης - προσοχή στη χορήγηση KCl λόγω πιθανότητας εμφάνισης υπερκαλιαιμίας από υπερδιόρθωση

Εκτός από την επιμήκυνση του QT,στον ΗΚΓ έλεγχο μετά τη χορήγηση χλωροκινης, επισημαίνουμε επιπλέον  την παράταση του PR διαστήματος και τη φλεβοκομβική βραδυκαρδία, ειδικά στους ηλικιωμένους.

Αν λαμβάνουν βblocker το κόβουμε.

Συμπέρασμα λοιπόν από την συνέντευξη της κα Gong  η χρήση της high flow nasal cannula συστήνεται αφού φαίνεται ότι μειώνει τις διασωληνωσεις σε υποξαιμικους ασθενείς με Ards. Από την άλλη η bipap πέρα από κάποια θέση σε ασθενείς με ιστορικό ΧΑΠ δεν φαίνεται να βελτιώνει τη πορεία των ασθενών ίσως την επιδεινώνει αφού οδηγεί σε διασωληνωση σε επείγουσα βάση...Εξαιρετικά ενδιαφέρουσα η συνέντευξη!

Συμπέρασμα λοιπόν από την συνέντευξη της κα Gong  η χρήση της high flow nasal cannula συστήνεται αφού φαίνεται ότι μειώνει τις διασωληνωσεις σε υποξαιμικους ασθενείς με Ards. Από την άλλη η bipap πέρα από κάποια θέση σε ασθενείς με ιστορικό ΧΑΠ δεν φαίνεται να βελτιώνει τη πορεία των ασθενών ίσως την επιδεινώνει αφού οδηγεί σε διασωληνωση σε επείγουσα βάση...Εξαιρετικά ενδιαφέρουσα η συνέντευξη!

Στα γρήγορα ότι κατάφερα σήμερα να "κλέψω" από το αντίστοιχο ιταλικό γκρουπ.

Συνάδελφοι (M. Garibaldi, Νευρολόγος - Ρώμη) διαμαρτύρονται γιατί η απλή χειρουργική μάσκα συστήνεται επίσημα κατά την παροχή νοσηλείας σε ασθενείς με Covid-19, πράγμα που θεωρούν ανεπαρκές και επικίνδυνο.

Πολλοί έχουν αρχίσει να αποστειρώνουν μάσκες με υπεριώδη ακτινοβολία, ακόμα και με μηχανήματα που χρησιμοποιούν αισθητικοί. Ούτε λόγος για μελέτες. Δημοσιεύεται ένας πίνακας του Stanford Medicine,  όπου φαίνεται ότι οι χρήση UV για 1/2 ώρα δεν καταστρέφει τις μάσκες, αντίθετα με το αλκοόλ και τις χλωρίνες.

Κάποιο εκτελούν κατ' οίκον αγωγή με Plaquenil 200mg x2 για 2 μέρες μετά 1 tab χ 2 για 4 μέρες + Αζιθρομυκίνη 500mg x1 για 6 μέρες + ενοξαπαρίνη σε κατακεκλιμμένο ασθενή. Επιπρόσθετα N-acetil-cysteine 600 mg x 1-2 ημερησίως + βιταμίνη C 1g 1 ή 2 φορές την ημέρα + bitam;inh D.

Έχουν αναπτυχθεί γρήγορα τεστ ανίχνευσης, αλλά τα περισσότερα δεν θεωρούνται αξιόπιστα.

Η αξιοπιστία της PCR έχει μεγάλη διακύμανση: 65-95%.

Νευρολόγος ( Giussy Cozza) του νοσοκομείου του Lecce, αναφέρθηκε σε περίπτωση αγοριού 17 ετών με ψηλό πυρετό που του συστήθηκε να παραμείνει σπίτι. Υποβλήθηκε σε α/α θώρακα και τεστ κοροναϊού μετά παράροσο μιας εβδομάδας εμπυρέτου. Έφτασε στο νοσοκομείο με πτώση επιπέδου συνείδησης. Αποδείχθηκε (MRI) εκτεταμένη ερπητική εγκεφαλίτιδα. Η ανάρτηση τονίζει δυο πράγματα α) ότι δεν υπάρχει μόνον ο κορονα-ιός και β) δεν πρέπει να επαφίενται εμπύρετα σε τηλεφωνικές δομές όπως οι αντίστοιχες δικές μας (ΕΟΔΥ).

Υπάρχουν πάρα πολλές αναρτήσεις "απελπισίας" θα έλεγα και πάρα πολλές που ζητάνε γνώμη για θερπείες και περιστατικά.

https://www.esicm.org/wp-content/uploads/2020/03/SSC-COVID19-GUIDELINES.pdf 

Surviving Sepsis Campaign: Guidelines on the Management of Critically Ill Adults with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19)

Γαλακτική οξέωση σε έδαφος cytokine storm syndrome, όπως αυτό που προκαλείται από CoVid19: τύπος L.A. που δεν κατηγοριοποιείται στις κλασσικές υποομάδες Α και B, παρά στην υπερενεργοποίηση των κυτταροκινών.  

Ο πιθανολογούμενος μηχανισμός: υπερδραστηριότητα TNF–α, IL1β and IL6 που προκαλεί αναστολή της PDH αφυδρογονάσης η οποία προκαλεί αυξημένη παραγωγή γαλακτικού οξέος.

Σημασία της γαλακτικής οξέωσης: σε έδαφος CSS - σήψης η βαρύτητα της L.A. καθορίζει την πρόγνωση

Πηγή: American journal of kidney diseases

ΟΜΑΔΑ ΕΡΓΑΣΙΑΣ ΗΧΩΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΑΣ Ε.Κ.Ε.

Οδηγίες για τη διενέργεια Ηχωκαρδιογραφικής μελέτης κατά τη διάρκεια της πανδημίας από COVID-19.

Ο κορονοϊός 2019–nCoV αποτελεί ένα καινούργιο στέλεχος κοροναϊού, που ανήκει στην οικογένεια ιών που προκαλούν, μεταξύ άλλων, οξύ αναπνευστικό σύνδρομο (SARS-nCoV). Έχει μεγάλο χρόνο επώασης (έως 14 ημέρες), υψηλή μεταδοτικότητα (Ro 2-3) και μεγαλύτερη θνητότητα από τον ιό της γρίπης που αυξάνεται περαιτέρω σε ορισμένες ευπαθείς ομάδες πληθυσμού όπως οι ηλικιωμένοι, οι ασθενείς με χρόνιες παθήσεις και οι ανοσοκατασταλμένοι. Μεταδίδεται κυρίως μέσω σταγονιδίων από το σίελο ή τη ρινική κοιλότητα με αποτέλεσμα η παρατεταμένη στενή επαφή (<1-2 div="" nbsp="">

Οι ηχωκαρδιολόγοι (ειδικοί – ειδικευόμενοι – εκπαιδευόμενοι) και οι νοσηλευτές του ηχωκαρδιογραφικού εργαστηρίου στο δημόσιο και ιδιωτικό τομέα αλλά και οι διενεργούντες την ηχωκαρδιογραφική μελέτη στην κλινική και τις μονάδες εντατικής θεραπείας (ΜΕΘ - καρδιολόγοι, εντατικολόγοι, αναισθησιολόγοι) έχουν αυξημένο κίνδυνο να προσβληθούν από τον ιό, ερχόμενοι σε επαφή με ασθενείς με διάγνωση ή υποψία (μέχρις ότου γίνουν γνωστά τα αποτελέσματα) προσβολής από COVID-19.

Οι ακόλουθες οδηγίες που δίδονται από την Ομάδα Εργασίας Ηχωκαρδιολογίας και βασίστηκαν κυρίως σε αντίστοιχες οδηγίες της Αμερικάνικης και Βρετανικής Καρδιολογικής Εταιρείας και οδηγίες σχετικά με την αντισηψία σε ανάλογες περιπτώσεις, έχουν ως στόχο:

-Να εξασφαλίσουν τη διενέργεια της ηχωκαρδιογραφικής μελέτης σε εκείνους που πραγματικά τη χρειάζονται εστιάζοντας  στη σωστή διαχείριση της πάθησής τους

-Να προστατέψουν τους ιατρούς που διενεργούν την ηχωκαρδιογραφική εξέταση, τους νοσηλευτές και τους ασθενείς από τη μετάδοση της λοίμωξης από COVID-19.

-Να εξασφαλίσουν τη σωστή χρήση, προστασία και αποστείρωση των μηχανημάτων τα οποία θα χρησιμοποιηθούν για τη μελέτη.

Α. Ενδείξεις - Πότε πρέπει να διενεργείται ηχωκαρδιογράφημα (διαθωρακικό, διοισοφάγειο)

Ηχωκαρδιογράφημα πρέπει να διενεργείται σύμφωνα με τα κριτήρια καταλληλότητας της Ευρωπαϊκής και Αμερικάνικης Καρδιολογικής Εταιρείας, αποκλειστικά σε όσους θα έχει επίδραση στην απόφαση για θεραπεία και κλινικό όφελος.

Α1. Ηχωκαρδιογράφημα στο εργαστήριο νοσοκομείου

- Αναβολή διενέργειας προγραμματισμένων μελετών και επαναπρογραμματισμός τους με την παρέλευση της επείγουσας κατάστασης

- Εστίαση στις επείγουσες μελέτες από το τμήμα επειγόντων περιστατικών, στις μελέτες των νοσηλευόμενων της καρδιολογικής κλινικής και στις μελέτες των άλλων κλινικών με σαφή υποψία καρδιολογικής παθολογίας που επηρεάζει και θέτει σε κίνδυνο την κλινική κατάσταση του ασθενή και πρέπει να αντιμετωπιστεί.

- Έλεγχος ιστορικού – κλινικοεργαστηριακής εικόνας του ασθενή πριν τη διενέργεια της μελέτης για πιθανή ανάδειξη υποψίας ύπαρξης της νόσου (πυρετός, βήχας, δύσπνοια, ιστορικό επαφής τις προηγούμενες 2 εβδομάδες με άτομο που νόσησε)

- Λήψη των κατάλληλων μέτρων προστασίας, ιδιαίτερα σε περιπτώσεις ύποπτων κρουσμάτων και κατά τη διενέργεια διοισοφάγειας μελέτης

Α2. Ηχωκαρδιογράφημα στην κλινική ή τη ΜΕΘ όπου νοσηλεύονται ασθενείς με γνωστό ή ύποπτο COVID-19

- Ηχωκαρδιογραφική μελέτη με αυστηρά κλινικά κριτήρια σε ασθενείς που υπάρχει πιθανή καρδιακή παθολογία, έχει προηγηθεί καρδιολογική εξέταση, ηλεκτροκαρδιογράφημα και υπάρχουν ενδείξεις ότι η ηχωκαρδιογραφική εξέταση θα βοηθήσει στη διαφοροδιάγνωση της κατάστασης και την απόφαση για θεραπεία.

- Επαναλαμβανόμενες ηχωκαρδιογραφικές μελέτες προτείνονται μόνο σε περιπτώσεις μεταβολής της κλινικής κατάστασης του ασθενή όπου υπάρχει δυσκολία διαφοροδιάγνωσης και σαφής υποψία καρδιολογικής συμμετοχής

- Σε περίπτωση επιβάρυνσης της κατάστασης και μειωμένης διαθεσιμότητας προσωπικού ή/και εξοπλισμού, λήψη απόφασης από τον υπεύθυνο την μονάδας / κλινικής για την προτεραιότητα που θα δοθεί στη διενέργεια της μελέτης, με βάση την κλινική αξιολόγηση του κάθε ασθενή

- Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δίνεται στη διενέργεια του διοισοφάγειου ηχωκαρδιογραφήματος κατά το οποίο μπορεί να προκληθεί αερογενής μετάδοση αυξημένου ιικού φορτίου ακόμα και σε διασωληνωμένους ασθενείς λόγω βλάβης του προστατευτικoύ τμήματος του αεραγωγού του ενδοτραχειακού σωλήνα κατά τη διάρκεια της διασωλήνωσης με το οισοφαγο(γαστρο)-σκόπιο.

- Διενέργεια διοισοφάγειου ηχωκαρδιογραφήματος συστήνεται μόνο στις περιπτώσεις όπου υπάρχει σαφής κλινική ένδειξη και κατεύθυνση της θεραπείας από αυτό (πχ περιπτώσεις λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας, ανάταξης αρρυθμίας, πιθανός διαχωρισμός) και δεν μπορεί να αντικατασταθεί από άλλες τεχνικές (πχ διαθωρακικό ηχωκαρδιογράφημα, αξονική τομογραφία)

Α3. Ηχωκαρδιογράφημα στο Ιδιωτικό Ιατρείο

- Ενθάρρυνση της μεταφοράς των ηχωκαρδιογραφικών μελετών που αφορούν χρόνιες καρδιακές παθήσεις (επανεκτιμήσεων) στην περίοδο μετά την κρίση

- Έλεγχος ιστορικού – κλινικοεργαστηριακής εικόνας του ασθενή πριν τη διενέργεια της μελέτης για πιθανή ανάδειξη υποψίας ύπαρξης της νόσου (πυρετός, βήχας, δύσπνοια, ιστορικό επαφής τις προηγούμενες 2 εβδομάδες με άτομο που νόσησε)

- Λήψη των κατάλληλων μέτρων προστασίας, ιδιαίτερα σε περιπτώσεις ύποπτων κρουσμάτων και κατά τη διενέργεια διοισοφάγειας μελέτης

- Περιορισμός των συνοδών του εξεταζόμενου, εφόσον αυτοί είναι απαραίτητοι, στον ελάχιστο δυνατό και αποφυγή συνωστισμού στο χώρο αναμονής με τήρηση των αποστάσεων, όπως ορίζεται.

Β. Πού πρέπει να διενεργείται το ηχωκαρδιογράφημα

- Η φορητότητα των ηχωκαρδιογραφικών συσκευών δίνει πλεονέκτημα στην απεικόνιση των ασθενών και η ηχωκαρδιογραφική απεικόνιση αναμένεται να προτιμάται έναντι άλλων τεχνικών και να αυξηθεί η χρήση της

- Συστήνεται ισχυρά η διενέργεια ηχωκαρδιογραφήματος στην κλινική ή τη ΜΕΘ όπου νοσηλεύονται ασθενείς με γνωστό ή ύποπτο COVID-19 και όχι μεταφορά αυτών στο εργαστήριο και πιθανότητα διασποράς της νόσου.

- Συστήνεται, εφόσον είναι εφικτή, η παραμονή μόνιμα ενός μηχανήματος υπερήχων καρδιάς, κατά προτίμηση φορητού, στην κλινική / ΜΕΘ όπου νοσηλεύονται οι ασθενείς και η μεταφορά του εντός και μεταξύ αυτών.

- Σε περίπτωση μεταφοράς στο εργαστήριο υπερήχων καρδιάς νοσηλευόμενου ασθενή με COVID-19 ή εκτίμηση εξωτερικού ασθενή με υποψία φορείας της νόσου συστήνεται η ύπαρξη (εφόσον είναι εφικτό) ενός αποκλειστικού θαλάμου με σταθερό μηχάνημα υπερήχων από το εργαστήριο στον οποίο θα διενεργούνται αυτού του είδους οι εξετάσεις.

Γ. Τρόπος διενέργειας του ηχωκαρδιογραφήματος

- Η διενέργεια διαθωρακικής μελέτης μπορεί να ακολουθεί το πρωτόκολλο της πλήρους ή εστιασμένης μελέτης ανάλογα με την ένδειξη και τον ιατρό (καρδιολόγο, εντατικολόγο ή αναισθησιολόγο) που τη διενεργεί.

- Η διαθωρακική μελέτη διενεργείται με σταθερό, φορητό (κατά προτίμηση) ή ηχωκαρδιογραφικό μηχάνημα χειρός (handheld) σε περίπτωση εστιασμένης μελέτης, κάτω από αυστηρές συνθήκες αντισηψίας.

- Η ηχωκαρδιογραφική μελέτη πρέπει να διενεργείται ή/και να εκτιμάται από ειδικό καρδιολόγο.

Δ. Ασφάλεια

Δ1. Προσωπικό / Εξεταζόμενοι

- Η μελέτη πρέπει να διενεργείται με βάση αυστηρά κριτήρια ασφάλειας για το προσωπικό και πρόληψης διασποράς της νόσου

- Η προφύλαξη που λαμβάνει ο διενεργών τη μελέτη εξαρτάται από αν δεν υπάρχει υποψία ή υπάρχει υποψία / επιβεβαίωση  ύπαρξης της νόσου

- Στην πρώτη περίπτωση συστήνεται το πλύσιμο των χεριών (χρήση αντισηπτικού) πριν και μετά τη μελέτη καθώς και η χρήση γαντιών και απλής χειρουργικής μάσκας

- Στη δεύτερη περίπτωση συστήνεται αυξημένη προφύλαξη με χρήση, επιπλέον των ανωτέρω, ειδικής φόρμας, ειδικών μασκών προστασίας του αναπνευστικού και του προσώπου / ματιών, κάλυμμα κεφαλής και κάλυμμα υποδημάτων

- Χρήση αντισηπτικού συστήνεται στην επιφάνεια του σώματος εξεταζόμενου, μη διαγνωσμένου ασθενή, που έρχεται σε επαφή με μορφομετατροπέα ο οποίος έχει χρησιμοποιηθεί σε ύποπτους ή διαγνωσμένους ασθενείς

Δ2. Μηχανήματα / Εξοπλισμός

- Η φροντίδα των μηχανημάτων είναι απαραίτητη για την αποφυγή διασποράς του ιού.

- Συστήνεται η χρήση ειδικών καλυμμάτων μίας χρήσης για τον μορφομετατροπέα (ή εναλλακτικά γάντι μιας χρήσης στο οποίο έχει τοποθετηθεί γέλη για την κεφαλή του) και την κονσόλα, όπου αυτό είναι εφικτό

- Η χρήση ηλεκτροδίων καταγραφής της συχνότητας / ρυθμού μπορεί και να αποφεύγεται σε περιπτώσεις που δεν είναι απαραίτητη για την ηχωκαρδιογραφική εκτίμηση του ασθενή

- Η ηχωκαρδιογραφική συσκευή και ιδιαίτερα η κονσόλα, η οθόνη και ο μορφομετατροπέας πρέπει να καθαρίζονται και απολυμαίνονται μετά την εξέταση, ενόσω  η συσκευή βρίσκεται ακόμα εντός του θαλάμου / κλινικής / μονάδας που νοσηλεύονται οι ασθενείς. Ο COVID-19 φαίνεται πως είναι ευαίσθητος στα περισσότερα διαλύματα αποστείρωσης που χρησιμοποιούνται ενδονοσοκομειακά.

- Συστήνεται προσοχή στον καθαρισμό της κεφαλής του μορφομετατροπέα καθώς ορισμένα διαλύματα απολύμανσης μπορεί να επηρεάσουν τη λειτουργία του.

- Ο μορφομετατροπέας της διοισοφάγειας μελέτης πρέπει να καθαρίζεται / απολυμαίνεται αρχικά και στη συνέχεια να μεταφέρεται με κάλυμμα στο δοχείο με το ειδικό υγρό απολύμανσης

Βιβλιογραφία

1. Steeds RP, Garbi M, Cardim N, et al. EACVI appropriateness criteria for the use of transthoracic echocardiography in adults: a report of literature and current practice review. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2017;18:1191-1204

2. Douglas PS, Garcia MJ, Haines DE, et al. ASE/AHA Appropriate Use Criteria for Echocardiography J Am Coll Cardiol. 2011;57:1126-66

3. ASE Statement on Protection of Patients and Echocardiography Service Providers During the 2019 Novel Coronavirus Outbreak

4. British Society of Echocardiography. Clinical guidance regarding provision of echocardiography during the COVID-19 pandemic

5. OVID-19: Guidance for infection prevention and control in healthcare settings. Version 1.0.

6. Driggin E, Madhavan M, Bikdeli B, et al. Cardiovascular Considerations for Patients, Health Care Workers, and Health Systems During the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Pandemic. JACC 2020, in press

7. 2011 Appropriate Use Criteria for Echocardiography, JASE, March 2011

                                                                               

Επιμέλεια: Κωνσταντίνος Χ. Παπαδόπουλος

                                                                                

Πυρήνας της ΟΕΗ

Πρόεδρος: Κ.Χ. Παπαδόπουλος

Αντιπρόεδρος: Η. Καραμπίνος

Μέλη Πυρήνα: Α. Θεοδόσης Γεωργιλάς, Ν. Καδόγλου,  Σ. Καραγιάννης, Σ. Λοΐζος,  Κ. Γ. Παπαδόπουλος,

Αναστολή λειτουργίας των τακτικών χειρουργείων των νοσοκομείων και των ιδιωτικών κλινικών της Χώρας. ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΥΓΕΙΑΣ

http://www.ygeianet.gr/images/site/1512/631403_large/ei.pdf

Κατά τη χτεσινή ενημέρωση των δημοσιογράφων, ο κ. Κικίλιας ανέφερε πως έχουν πραγματοποιηθεί 176 προσλήψεις γιατρών για την αντιμετώπιση του κορονοϊού. Κάνοντας διαίρεση των προσλήψεων με τις 27 μέρες που μεσολαβούν από το πρώτο κρούσμα διαπιστώνει κανείς πως αναλογούν 7 προσλήψεις τη μέρα!

Είναι σοβαρή αντιμετώπιση αυτή;

Ένα υπουργείο με 1200 εργαζόμενους πραγματοποιεί 7 προσλήψεις γιατρών ημερησίως και ο υπουργός κάνει δημοσίως έκκληση στον εθελοντισμό, αντί να πιέσει αφόρητα τον γραφειοκρατικό μηχανισμό να ολοκληρώσει άμεσα τις προσλήψεις που εκκρεμούν και να ξεκινήσει τη διαδικασία κρίσεων για τις θέσεις που έχουν προκηρυχτεί.

Ήδη πολύ διερωτώνται αν πρόκειται απλώς για ανικανότητα ή προμελετημένο σχέδιο.

Αυτό το ερώτημα επιτείνεται από το γεγονός και πάλι δε δόθηκαν στοιχεία για την εργασιακή σχέση των 176 γιατρών προσλήφθηκαν. Είναι μόνιμοι, επικουρικοί ή ανήκουν στις θέσεις γιατρών ΤΕΠ που πάγωσε ο κ. Κοντοζαμάνης για να αναζητήσει τυχόν «ατασθαλίες»;

Καιρός να αντιληφθούν, τόσο ο κ. Κικίλιας, όσο και ο κ. Μητσοτάκης, πως οι νοσοκομειακοί γιατροί έχουν φτάσει στα όριά τους και το μόνο που τους συγκρατεί είναι η κρισιμότητα των στιγμών για να μην εκδηλώσουν εκρηκτικές αντιδράσεις.

Και σαν να μη μας έφταναν όλα τ΄ άλλα εμφανίστηκε  στην έξαρση της κρίσης και η ακραία ηγεσία του ΠΙΣ, η οποία με ανακοίνωσή της προτείνει πως είναι τώρα η στιγμή να εφαρμοστούν οι ΣΔΙΤ !!

Αναμφίβολα πρόκειται για τόσο άρρωστη πολιτική εμμονή που δεν επιδέχεται θεραπείας..

Δημήτρης Βαρνάβας

Περί εφημεριών...

Οι εφημερίες Ιανουαρίου και Φεβρουαρίου 2020 θα αποπληρωθούν στις 10/04/2020.

Συναδελφικά

Κινούς Βασίλης 

ΔΕΛΤΙΟ ΠΑΡΑΚΟΛΥΘΗΣΗΣ ΚΡΟΥΣΜΑΤΟΣ COVID-19 ΣΤΟ ΣΠΙΤΙ

Ημερομηνία 1ης επαφής: Ονοματεπώνυμο: Ηλικία: Φύλο: Συγκατοίκηση: Τηλέφωνο ,mail (δυνατότητα τηλεπικοινωνίας)

 ΠΑΡ ΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ Υπέρταση Σακχαρώδης διαβήτης ΧΑΠ Καρδιαγγειακή νόσος (Σ/Ν. Κ/Α ΙΙΙ-IV, AF, ΑΕΕ) Ανοσοκαταστολή Κακοήθεια (ενεργός νόσος <5 bmi=""> 40 Εγκυμοσύνη Ηπατική ανεπάρκεια ΚΥΡΙΑ Πυρετός Βήχας Καταβολή Δύσπνοια Τραχηλική λεμφαδενίτιδα Καταρροή 

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ COVID-19 ΑΛΛΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ Έντονη φαρυγγοδυνία- δυσκαταποσία Έντονη κεφαλαλγία Βλεννοπυώδης έκκριση – φλέμα Πόνος στο θώρακα Αιμόπτυση Εμετός- διάρροια

 ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΕΠΑΦΗΣ ΜΕ ΚΡΟΥΣΜΑ COCID-19 Συγκατοίκηση με επιβεβαιωμένο κρούσμα Στενή επαφή με επιβεβαιωμένο κρούσμα Συγκατοίκηση με μη επιβεβαιωμένο κρούσμα Στενή επαφή με μη επιβεβαιωμένο κρούσμα Περισσότερα των 2 κρούσματα στο στενό κύκλο ΑΡΧΙΚΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ Δύσπνοια -επιδείνωση προϋπάρχουσας δύσπνοιας - Εκφώνηση 10 λέξεων

–Περιορισμός καθημερινών δραστηριοτήτων–Σημειωτόν βάδισμα για 2-5 min Βήχας – επιδείνωση ή αλλαγή χαρακτήρα προϋπάρχοντα βήχα Θερμοκρασία Αρτηριακή Πίεση Αριθμός σφύξεων Αριθμός αναπνοών (αν είναι εφικτό) Οξυμετρία (αν είναι διαθέσιμη) Επίπεδο συνείδησης Απορύθμιση χρόνιου νοσήματος

ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ Α)Ασθενής με ήπια συμπτώματα και χωρίς δύσπνοια ΠΟΥ μπορούν να παραμείνουν σπίτι τηρώντας όλα τα μέτρα προφύλαξης και αποφυγής διασποράς στο περιβάλλον τους. Β) Ασθενής με εντονότερα συμπτώματα καθώς και ασθενείς με ήπια συμπτώματα αλλά ύπαρξη παραγόντων κινδύνου, Γ) Ασθενής με δύσπνοια κατά την αρχική εκτίμηση ή επιδείνωση Δ) Ασθενής με πιθανότητα νόσου άλλης αιτιολογίας. 

ΠΑΡΑΠΟΜΠΗ ΓΙΑ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟ ΕΛΕΓΧΟ ΚΑΙ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ Ναι Όχι ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΥ ΕΛΕΓΧΟΥ 

ΣΧΟ ΛΙΑ-ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Ημερομηνία επόμενης αξιολόγησης 

Ανακοίνωση ΟΕΝΓΕ για το διάγγελμα του Κ.Μητσοτάκη

Αθήνα 18 Μαρτίου 2020

Α.Π: 10157

ΣΤΟΝ ΠΟΛΕΜΟ ΧΡΕΙΑΖΟΝΤΑΙ ΣΤΡΑΤΙΩΤΕΣ ΚΑΙ ΟΠΛΑ

Κύριε Πρωθυπουργέ,

Η αναγκαία ατομική υπευθυνότητα για την τήρηση των μέτρων προστασίας και η επίσης αναγκαία συμμόρφωση με τις συστάσεις και τις οδηγίες των ειδικών δεν μπορεί να υποκαταστήσει την κρατική ευθύνη, την ευθύνη της κυβέρνησής σας, για την αντιμετώπιση της εξελισσόμενης επιδημίας του κορονοϊού.

Επαναλάβατε στο διάγγελμα ότι είμαστε σε πόλεμο με έναν εχθρό που είναι αόρατος αλλά δεν είναι ανίκητος.

Είναι δική σας ευθύνη να πάρετε όλα τα αναγκαία μέτρα για να θωρακιστεί όσο είναι δυνατόν το Δημόσιο Σύστημα Υγείας.

Είναι δική σας ευθύνη να εξασφαλίσετε στην εμπροσθοφυλακή όλα τα αναγκαία μέσα για να μπορέσει να αναμετρηθεί με τον εχθρό και να τον νικήσει με όσο το δυνατόν μικρότερες απώλειες.

Μία εβδομάδα μετά την εξαγγελία σας για 2000 προσλήψεις υγειονομικού προσωπικού, πόσες έχετε κάνει; Τι περιμένετε; Στο διάγγελμά σας δεν κάνατε την παραμικρή νύξη για προσλήψεις γιατρών.

Έστω αυτή τη στιγμή ακούστε τη φωνή των «μαχητών των νοσοκομείων» όπως μας αποκαλέσατε. Αυτών που δεν έχουν να αντιμετωπίσουν μόνο τον «αόρατο» εχθρό, αλλά αναμετρώνται καθημερινά με τις ΟΡΑΤΕΣ, οφθαλμοφανείς, τραγικές ελλείψεις για τις οποίες έχετε την αποκλειστική ευθύνη. Εσείς και οι προκάτοχοι σας. Οι 2000 προσλήψεις νοσηλευτικού προσωπικού δε φτάνουν. Τόσες είχατε εξαγγείλει και τον Ιούλιο όταν δεν ήμασταν σε πόλεμο και δεν τις κάνατε.

Είναι δική σας ευθύνη να προχωρήσετε άμεσα σε μαζικές προσλήψεις γιατρών, νοσηλευτών, τραυματιοφορέων με προτεραιότητα την στελέχωση των τμημάτων πρώτης γραμμής ΤΕΠ, ΜΕΘ, ΕΚΑΒ αλλά και των Κ.Υ για να αποσυμφορηθούν τα νοσοκομεία.

Είναι δική σας ευθύνη έστω και τώρα να φροντίσετε για τον εφοδιασμό του υγειονομικού προσωπικού με τα αναγκαία ατομικά μέσα προστασίας.

Λέτε ότι μιλάτε πάντα την γλώσσα της αλήθειας. Γιατί λοιπόν δεν λέτε την αλήθεια;

Οι 1900 κλίνες οι οποίες εύχεστε να μη χρειαστούν, χρειάζονται ήδη αποδεδειγμένα. Και αυτό γιατί μέχρι σήμερα περιέθαλπαν ασθενείς με άλλα νοσήματα. Από εκεί προέρχονται κατά κύριο λόγο. Από την αναστολή «μέχρι νεοτέρας» της λειτουργίας αυτών των τμημάτων και των κλινικών. Η συντριπτική τους πλειοψηφία δεν είναι νέες κλίνες. Δεν προστίθενται στο σύστημα υγείας. Το ίδιο ακριβώς ισχύει και για όσες νέες κλίνες ΜΕΘ αναπτυχθούν: ήταν απολύτως απαραίτητες κι αυτές, και πολύ περισσότερες και πριν την επιδημία.

Είναι δική σας ευθύνη να προχωρήσετε άμεσα στην επίταξη κρεβατιών, κλινικών, ΜΕΘ του ιδιωτικού τομέα για να μπορέσει να ανταπεξέλθει το σύστημα υγείας.

Ο εκπρόσωπος του Υπουργείου Υγείας για τον νέο κορονοϊό ο κ. Τσιόδρας είπε ότι: «ναι μεν υπάρχει επάρκεια σε αντιδραστήρια για το test του κορονοϊού» αλλά «στόχος είναι να μην ξοδεύεται άσκοπα σε ασυμπτωματικούς ασθενείς».

Αν δεχτούμε πως ισχύουν τα παραπάνω τότε είναι ανεπίτρεπτο και απαράδεκτο να λέτε ότι «όποιος θέλει να στέλνει δείγμα εξέτασης μέσω του ιδιωτικού τομέα, είναι ελεύθερος να το κάνει».

Ειλικρινά ΔΕΝ το κατανοούμε.

Ας υποθέσουμε ότι εφαρμόζονται μόνο τα οριζόντια γενικά μέτρα. Σε αυτή την περίπτωση:

1. Έχετε ή δεν έχετε την ευθύνη όταν εσείς δεν απαγορεύετε σε όποιον το επιθυμεί να το κάνει στα ιδιωτικά εργαστήρια, χωρίς να υπάρχει επιστημονική ένδειξη;

2. Αν το test διενεργηθεί στον ιδιωτικό τομέα την περίοδο της επώασης, βγει ψευδώς αρνητικό και ο ασυμπτωματικός ή ο ασθενής με ήπια κλινικά συμπτώματα θεωρήσει ότι δεν έχει προσβληθεί από κορονοϊό και δεν παίρνει τις αναγκαίες προφυλάξεις, υπάρχει ο κίνδυνος διασποράς ή όχι;

3. Θα έχετε ή δεν θα έχετε εσείς στο ακέραιο την ευθύνη τόσο για την διασπορά όσο και για την «άσκοπη σπατάλη» της διαθέσιμης ποσότητας αντιδραστηρίων αν δεν πάρετε την απόφαση να επιτάξετε το σύνολο της ποσότητας των αντιδραστηρίων του ιδιωτικού τομέα και δεν εξασφαλίσετε ότι το test θα διενεργείται απολύτως δωρεάν και μόνο αν υπάρχει ένδειξη;

Αν υποθέσουμε ότι εφαρμόζονται και εντοπισμένα μέτρα «εντός κοινότητας» (όπως σε χώρες όπως Κίνα, Ν. Κορέα, Ταϊβάν κλπ, «μοντέλο» που άλλωστε φαίνεται να είναι και το πιο αποτελεσματικό ως τώρα) τότε και μόνο τότε, έχει νόημα η μαζική διενέργεια του test σε ασυμπτωματικούς.

Σε αυτή την περίπτωση:

1. Πρέπει να είναι εξασφαλισμένη πολύ μεγάλη επάρκεια κιτ και αντιδραστηρίων.

2. Τα test πρέπει να διενεργούνται απολύτως δωρεάν με αποκλειστική ευθύνη των επίσημων κρατικών φορέων.

Σε κάθε περίπτωση το μοναδικό που εξυπηρετεί το: «οποιοσδήποτε επιθυμεί (χωρίς ενδείξεις και οδηγίες) να πηγαίνει να το κάνει ιδιωτικά», είναι η κερδοσκοπία των μεγάλων ιδιωτικών διαγνωστικών κέντρων και θεραπευτηρίων.

Οι στιγμές είναι δύσκολες. Ακούστε τη φωνή αυτών που «χθες» θέλατε να φιμώσετε γιατί αναδείκνυαν τις ελλείψεις, διεκδικούσαν και κατέθεταν συγκεκριμένες προτάσεις για την αντιμετώπιση της επιδημίας. Ακούστε την φωνή αυτών που μέχρι και σήμερα, αυτήν την στιγμή, αφήνετε να αντιμετωπίζουν τον «αόρατο εχθρό» ΧΩΡΙΣ ΟΠΛΑ, χωρίς μέσα ατομικής προστασίας. Αυτούς που προσπαθείτε να φιμώσετε για να μην διαμαρτύρονται δημόσια.

Κύριε Μητσοτάκη, μάσκες προστασίας από τον κορονοϊό να μας δώσετε, όχι «φίμωτρα» για να μην μιλάμε.

Κύριε Μητσοτάκη, αυτό που χρειαζόμαστε αυτή τη στιγμή πρώτα και κύρια δεν είναι «ένα οικονομικό αντάλλαγμα» που υπαινιχθήκατε ότι θα μας δώσετε.

Στη μάχη ενάντια στον «αόρατο εχθρό» χρειαζόμαστε: ΣΤΡΑΤΙΩΤΕΣ (μόνιμο προσωπικό), ΕΠΙΘΕΤΙΚΑ ΟΠΛΑ (αναπνευστήρες και κλίνες ΜΕΘ), ΑΜΥΝΤΙΚΑ ΟΠΛΑ (ατομικά μέσα προστασίας για το υγειονομικό προσωπικό ώστε να μην βγει εκτός μάχης). Αυτά διεκδικούμε για να αντιμετωπίσουμε την επιδημία.

Eσείς το είπατε στο χθεσινό σας διάγγελμα. Ο πρώτος και κύριος λόγος ανήκει τώρα στους γιατρούς.

Ακούστε μας λοιπόν έστω και τώρα.

ΟΕΝΓΕ

ΚΥΑ- Υλοποίηση μέτρων αποφυγής και περιορισμού της διάδοσης κορωνοιού |

http://www.ygeianet.gr/images/site/1502/631290_large/kya.pdf

Σημειωσεις COVID-19 Μεταφραση απο τα ιταλικα, δρ. Πολυξενη Μανιατη

Σημειωσεις COVID-19 Μεταφραση απο τα ιταλικα, δρ. Πολυξενη Μανιατη 

Φαινοτυποι COVID-19 Μεταφραση απο μαθημα του δρ. Stefano Paglia , Διευθυντη Επειγοντων Νοσοκομειου Lodi, Lombardia

'' Λαμβανοντας υπ' οψιν την εμπειρια του Νοσοκομειου μας μπορουμε να καταταξουμε τους ασθενεις με COVID-19 σε 5 φαινοτυπικες ομαδες''

Φ1. Ασθενεις με πυρετο (εννοειται οτι απο το ιατρικο ιστορικο του ασθενους πρεπει ν'αναρρωτηθουμε αν ειναι σε θεση να παρουσιασει πυρετο ) χωρις απαραιτητα αναπνευστικα συμπτωματα, χωρις υποξια στα αερια αιματος , Α/α θωρακος αρνητικη.

Σε αυτον τον ασθενη κανουμε το τεστ για SARS-CoV-2 αν θεωρειται ''επικινδυνος'' λαμβανοντας υπ' οψιν τα επιδημιολογικα κριτηρια στανταρντ στο ιστορικο του . Αυτος ο ασθενης μπορει να παρει εξιτηριο με ασφαλεια αν εκτελεσει χωρις να παρουσιασει δυσπνοια η' υποξια στο οξυμετρο το "WALKING TEST" (με οξυμετρο στο χερι περπαταει κανονικα για μερικα λεπτα χωρις να παρουσιασει υποξια). Στο follow up αυτων των ασθενων δεν παρατηρηθηκε επιστροφη στα Επειγοντα με αρνητικη εκβαση . Δεν συνισταται το υπερηχογραφημα θωρακος σε αυτους του ασθενεις γιατι κατα πασα πιθανοτητα θα ειναι θετικο αλλα δεν θα εχει ενδειξη για νοσηλεια. Θεωρειται οτι αυτοι ειναι το μεγαλυτερο ποσοστο των ασθενων που περασε απο τα Επειγοντα στην προεπιδημικη περιοδο.

Φ2. Ασθενεις με πυρετο και πυκνωση στην Α/α θωρακος η' παρουσιαζει υποξια στα αερια αιματος

Αυτος ο ασθενης πρεπει να νοσηλευθει γιατι μπορει να βελτιωθει η' και να χειροτερεψει ταχιστα. Αυτοι ειναι περιπου 20 φορες πιο συχνοι απο του ασθενεις που χρηζουν νοσηλειας σε ΜΕΘ.

Φ3. Ασθενεις με εμφανη υποξια στα αερια αιματος, πολλαπλες διασπαρτες πυκνωσεις στην Α/α θωρακος.

Ασθενης που απαντα θετικα στη χορηγηση Ο2 στα 15 L/ min (δηλαδη με SpO2 > 90% με Ο2 ). Χρηζει νοσηλειας σε ΜΑΦ. Φ4. Ασθενεις με κλινικη εικονα προ ARDS που χρηζει C-PAP για να εχει αποδεκτα επιπεδα P/F.

Φ5. Ασθενεις με αποδεδειγμενο ARDS , τυπικο των ασθενων αρρενων ηλικιας 35 - 70 ετων που φθανουν στα Επειγοντα με pO2 35%- 40%, φαινομενικα σε καλυτερη κλινικη κατασταση απο αυτη που αποδεικνυουν οι εργαστηριακες εξετασεις τους.

Σε αυτες τις περιπτωσεις την διαφορα την κανει η εκτελεση υπερηχου θωρακος διαχωριζοντας τους ασθενεις : -σε αυτους με Ενδιαμεσο Συνδρομο ''wet'' δηλαδη με γραμμες Β και sliding διατηρημενο. Σε αυτες τις περιπτωσεις μπορει να δοκιμαστει η C-PAP -σε αυτους με Ενδιαμεσο Συνδρομο ''dry'' δηλαδη με πολλαπλες πυκνωσεις υποπλευρικα και sliding μειωμενο. Σε αυτες τις περιπτωσεις χρειαζεται γρηγορα διασωληνωση. Κοινο χαρακτηριστικο τως ασθενων ειναι η λευκοπενια σε συνδιασμο με αναπνευστικη αλκαλωση στα αερια αιματος και πυκνωσεις στην Α/α θωρακος.

Η Αξωνικη Τομογραφια δεν ειναι θεμελιωδης και ειναι κι επικινδυνη γιατι ο ασθενης χρηζει μεταφορας σε αλλα Τμηματα. Κοινο χαρακτηριστικο των εμπλεκομενων Νοσοκομειων ειναι η παρουσια για μια περιπου εβδομαδα μιας προεπιδημικης φασεως κατα την οποια παρουσιαζονται καποια σποραδικα περιστατικα αλλα ακολουθει η επιδημικη φαση με την αφιξη των ασθενων σε 2 επι το πλειστον ωραρια: γυρω στις 12.00 και γυρω στις 20.00 

Παρατηρησεις Δρ. Bruna Lucchetti, Αναισθησιολογος/ Εντατικολογος, Ospedale Civile Guastalla, COVID Center

Σχεδον ολοι οι ασθενεις ειναι αρρενες, υπερβαροι η' και παχυσαρκοι. Αρχικα ηταν ηλικειωμενοι με σημαντικη συννοσηροτητα αλλα τωρα εχουμε ανδρες 50-60 ετων χωρις σημαντικα προβληματα υγειας , πρωην η' και μη καπνιστες. Συχνα η σχετικα καλη κλινικη κατασταση δεν συμβαδιζει με τις ασχημες εργαστηριακες εξετασεις Η πρωιμη πρηνη τοποθετηση των ασθενων και οι υψιλη PEEP (10 με 15 cm H2O) βελτιωνουν σημαντικα τις ανταλλαγες αεριων.

Στους ασθενεις που υποβαλλονται σε αντιικη φαρμακολογικη θεραπεια παρατηρουνται

-Αυξηση σακχαρου αιματος

-Αυξηση Νατριαιμιας

-Αυξηση δραστικοτητας και ημιζωης του midazolam και της atorvastatine

-Δεν παρατηρειται επιδραση στη χρονια νεφρικη λειτουργεια

-Χρειαζεται συχνος ελεγχος της ηπατικης λειτουργειας

Η COVID-19 προκαλει συνδρομες που μπορει να ειναι λοιμωξη του ανωτερου αναπνευστικου ως και κεραυνοβολος ARDS .

Στο 5 - 10% προκαλει γαστροεντεριτιδα (εχοντας και αναπνευστικα συμπτωματα) 

Mεταφραση απο τις σημειωσεις της Scuola di Medicina d’Emergenza-Urgenza-UNIVR

Δεν ειναι σιγουρη η πιο συνηθης παρουσιαση : πυρετος στο 88% των κρουσματων και βηχας στο 68%. Η δυσπνια ειναι παρουσα σε μικροτερο ποσοστο μα ειναι δεικτης κλινικης σοβαροτητος. Ειναι σημαντικο να υπαρχει παντα η υποψια οταν εχουμε ασθενη με υποξια στα αερια αιματος παρα την ασυμπτωματικη κλινικη του εικονα.

Το τεστ με ρινικο επιχρυσμα εχει ευαισθησια 71%

ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΑ ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΑ

-Σε γενικες γραμμες

1.Εμπειρικη καλυψη με αντιβιοτικα (π.χ.ceftriaxone + claritromicina) 

2.Αντιικη θεραπεια 

3.ΟΧΙ στεροειδη : επι του παροντος η WHO δεν τα συνιστα γιατι τα δεδομενα σε MERS και SARS-02 φαινεται να χειροτερευουν την προγνωση.

ΠΡΟΣΟΧΗ : δεν υπαρχει φαρμακο σιγουρα αποτελεσματικο εναντια στην COVID 19.

Τα trials εχουν επικεντρωθει σε: 

clorochine, 

lopinavir / ritonavire 

remdesivir.

Στην Lombardia,τα πρωτα δυο χορηγουνται off label στους COVID19.

Το 3ο ειναι διαθεσιμο MONO για περιστατικα ''απελπισμενα''.

-Ειδικοτερα

1ο. Σε ασθενη με ελαφρια αναπνευστικα συμπτωματα + ηλικια > 70 ετη η' και παραγοντες κινδυνου (BPCO, διαβητοπαθεια, καρδιοπαθεια )

η'

Σε ασθενη με ελαφρια αναπνευστικα συμπτωματα + Α/Α ΘΩΡΑΚΟς με πυκνωση

Θεραπεια με 

Lopinavir / Ritonavir cps 400/100 mg, 2 x 2/ημερα, Clorochine 500 mg, 1 x 2/ ημερα o Idrossiclorochine cp 200 mg, 1 x 2/ημερα, για τουλαχιστον 5-7 ημερες, εξαρταται απο την κλινικη εξελιξη

Αν ο ασθενης χειροτερεψει, μολις ειναι διαθεσιμο : Remdesivir fl 150 mg: 1η ημερα 200 mg Ε.Φ. σε 30 λεπτα και μετα 100 mg Ε.Φ. /ημερα, για αλλες 9 ημερες διακοπτωντας lopinavir/ritonavir μα συνεχιζοντας την clorochina.

2o. Σε ασθενη σε σοβαρη κατασταση ( με βαρεια πνευμονια, ARDS η' σοβαρη αναπνευστικη ανεπαρκεια , shock, MOF: Multiple Organ Failure, αναγκαια διασωληνωση)

Θεραπεια με

Remdesivir 200 mg Ε.Φ. σαν δοση εφοδου και υστερα 100 mg/ημερα Ε.Φ. (απο την 2η και για 10ημερες ) 

Clorochine 500 mg, 1 x 2/ ημερα η' idrossiclorochine 200 mg x 2 μεσω Levin ( 5 - 20 ημερες, εξαρταται απο την κλινικη εξελιξη)

Λογω του οτι για το remdesivir πρεπει να γινει ειδικη αιτηση, στην αναμονη συνισταται

lopinavir/ritonavir 5 mL x 2/ημερα μεσω Levin + idrossiclorochine 200 mg x 2 μεσω Levin 

Μεταφραση απο εκδοση του ISTITUTO SUPERIORE DI SANITA

COVID-19: ΕΓΚΥΜΟΣΥΝΗ, ΤΟΚΕΤΟΣ, ΘΗΛΑΣΜΟΣ.

Για τις εγκυες γυναικες συνισταται οτι συνισταται και για τον υπολοιπο πλυθυσμο, δηλαδη συχνο πλυσιμο των χεριων και τηρηση των κανονων υγειηνης και η αποφυγη της επαφης με ατομα υποπτα η' και θετικα για λοιμωξη με COVID-19. Επι του παροντος δεν υπαρχουν στοιχεια για την επιδεκτηκοτητα των εγκυων στην λοιμωξη. Δεν ειναι γνωστο αν γινεται καθετη μεταδοση (απο την μητερα στο εμβρυο). Απο τα πρωτα 19 κρουσματα σε εγκυες γυναικες και νεογνα που ηρθαν στον κοσμο απο μητερες ασθενεις COVID-19 γνωριζουμε οτι δεν εχει ανιχνευθει ο ιος στο αμνιακο υγρο η' στο νεογνικο αιμα που ληφθηκε απο τον ομφαλιο λωρο Επι του παροντος, δεν υφισταται ειδικες κλινικες ενδειξεις για την μητερα η' το εμβρυο για τις εγκυες που ειναι θετικες στον SARS-CoV-2 η' ασθενεις COVID-19 που να επιζητουν προγραμματισμενη καισαρικη τομης. Η διαχειρηση αυτης της κλινικης ομαδας ειναι αυτη που ισχυει για ολους τους ασθενεις με λοιμωδη νοσηματα. Ο πιθανος προσωρινος διαχωρισμος Μητερας/Νεογνου πρεπει να συζητειται απο την ομαδα του Τμηματος μαζι με την Μητερα του νεογνου λαμβανοντας σοβαρα υπ'οψιν την προστατευτικη δραση του μητρικου γαλακτος και του θηλασμου. Ο SARS-CoV-2 δεν εχει ανιχνευθει στο μητρικο γαλα . Σε περισσοτερες απο μια περιπτωση ανιχνευθηκαν αντισωματα αντι SARS-CoV-2 Δεδομενων των μεχρι τωρα πληροφοριων και δεδομενου του προστατευτικου ρολου του μητρικου γαλακτος σε περιπτωση Μητερας υποπτης για SARS-CoV-2 η΄ ασθενους COVID-19 , σε κλινικη κατασταση που να το επιτρεπει , πρεπει να συνεχισει τον θηλασμο στο στηθος η' την αντληση του γαλακτος με θηλαστρο . Για να μειωθει ο κινδυνος της μεταδοσης στο νεογνο, συνισταται η χρηση μασκας απο την μητερα και η προσεκτικη αντισηψια των χεριων. Σε περιπτωση που η Μητερα πρεπει να χωριστει προσωρινα απο το νεογνο , συνισταται η αντληση του γαλακτος ακολουθωντας παντα τις ιδιες οδηγιες αντισηψιας.